切牙管与上颌中切牙位置关系的定量研究

颜 冬，施雨佳，葛 悦，包 涵，谢 宁，朱宪春

上颌中切牙的空间位置决定了正畸患者的侧貌美观及前牙咬合功能[1]，因此在制定矫治计划时，上颌中切牙的唇倾度、轴倾度及矢状向上前后位置等就变得尤为重要[2-4]。在正畸临床诊疗中，双颌前突或者上颌前突的患者要求改善侧貌，解决唇突度。针对这一问题，正畸临床医生通常会选择拔牙矫治，拔除4个第一前磨牙或者上颌双侧第一前磨牙，其拔牙间隙全部用于前牙内收[5]。传统支抗正畸手段可以使上颌中切牙内收5.78 mm[6]，而种植支抗可以使上颌中切牙的最大内收量增大至8 mm[7]。有报道称上颌中切牙内收的解剖限度是上颌骨腭侧皮质骨板[8]，然而在上颌中切牙内收至腭侧皮质骨板之前，有可能侵犯上颌骨另一个重要的解剖结构——切牙管。已有学者报道正畸过程中上颌中切牙在做最大程度内收后，发生根吸收的可能性与切牙管有关[7]。但是由于切牙管在上颌骨位置的特殊性，常规的二维头颅定位侧位片无法准确获得切牙管的位置信息及其与上颌中切牙之间的毗邻关系，但是CBCT消除了图像的叠加[9-10]，能够准确地显示切牙管与上颌中切牙的位置关系，所以本研究利用CBCT图像定量分析切牙管的形态特征及切牙管与上颌中切牙之间的毗邻关系，以期对正畸临床诊疗提供参考，帮助正畸医生在设计最大支抗内收上颌前牙时，提前做出判断，避免产生牙根吸收、骨开裂、骨开窗等医源性并发症。

1 资料与方法

1.1 样本收集

选取于2016年9月至2018年12月到吉林大学口腔医院正畸科寻求正畸治疗并且需要进行CBCT扫描辅助诊断和制定矫治计划的患者76例，其中男性16例，女性60例，平均年龄21.38岁。患者初诊资料齐全。

1.2 样本纳入标准

①无正畸治疗史；②无上颌前牙区修复或种植治疗史；③上颌中切牙及侧切牙区域无牙齿缺失或多生牙；④上颌牙齿中线与面部中线偏差不超过2.0 mm；⑤上颌前牙区无创伤史；⑥上颌前牙区无囊肿，例如鼻腭管囊肿等；⑦无先天性异常，例如唇裂、腭裂、牙槽突裂等。

1.3 实验设备

扫描设备：Planmeca ProMax 3D (Planmeca Oy)；扫描参数：扫描电压90 kV，电流7.1 mA，分辨率150 μm； 患者体位：患者直立站于地面，颏部置于颏托中央，正中矢状面与地面垂直，眶耳平面与地面平行，面中线与CBCT扫描设备垂直定位线重合，牙齿咬合处于正中关系位，同时嘱患者在扫描过程中无吞咽等动作，保持身体处于静止状态。图像处理测量软件：inVivoDental Imaging (version 1.0.0.1)。

1.4 图像处理及测量平面的确定

使用inVivoDental Imaging软件打开纳入研究患者的CBCT图像，调整图像，选取患者扫描图像的正中矢状面，水平面。以PP平面为参考平面。在正中矢状面上定义以下三个测量水平，此三个水平均与PP平面平行：N水平为鼻腭孔高度水平；R水平为上颌中切牙牙根根尖高度水平；I水平为切牙孔高度水平(图1)。

图1 测量水平Fig.1 Measurement level

1.5 测量项目

N水平切牙管唇侧牙槽骨板厚度(NT)；R水平切牙管唇侧牙槽骨板厚度(RT)；I水平切牙管唇侧牙槽骨板厚度(IT)。N水平切牙管宽度(NW)；R水平切牙管宽度(RW)；I水平切牙管宽度(IW)；上颌中切牙根尖距离(R-R)；R水平UR1到切牙管距离(RRD)；R水平UL1到切牙管距离(RLD)；I水平UR1到切牙管距离(IRD)；I水平UL1到切牙管距离(ILD)(图2)。

图2 测量项目Fig.2 Measuring project

1.6 统计学分析

2 结 果

2.1 所有测量指标的描述性统计结果

所有测量指标描述性统计见表1，经SPSS 17.0软件检验，测量指标均符合正态分布。通过SPSS 17.0软件对测量结果进行配对样本t检验，得到如下结果。

表1 各指标描述性统计结果

2.2 不同测量水平间UR1、UL1分别到切牙管距离的差异性分析

结果显示，R水平上颌中切牙到切牙管距离要显著大于I水平(P<0.05)(表2)。

表2 不同水平间UR1、UL1分别到切牙管距离的差异性分析Tab.2 Difference analysis of distance from UR1 and UL1 to incisive canal between different measurement levels mm

2.3 相同测量水平间UR1与UL1到切牙管距离的差异性分析

结果显示，相同测量水平(R水平组和I水平组)UR1与UL1到切牙管距离两者之间无统计学差异(P>0.05)。

2.4 不同测量水平间切牙管宽度的差异性分析

结果显示，鼻腭孔水平切牙管宽度<牙根尖水平切牙管宽度<切牙孔水平切牙管宽度(表3)。

表3 不同测量水平间切牙管宽度的差异性分析Tab.3 Difference analysis of incisive canal width between different measurement levels mm

2.5 不同测量水平间切牙管唇侧牙槽骨板厚度的差异性分析

结果显示，NT显著大于RT(P<0.05)；NT与IT之间无显著性差异；RT与IT之间无显著性差异(P>0.05)(表4)。

表4 不同测量水平间切牙管唇侧牙槽骨板厚度的差异性分析Tab.4 Difference analysis of incisive canal lip side alveolar bone plate thickness between different measurement levels mm

3 讨 论

关于上颌中切牙牙根到切牙管前壁的距离，在根尖测量水平要显著大于切牙孔测量水平，这与Matsumura等[11]的测量结果相似，但是两个测量水平的平均值较以往研究的测量结果小[11-12]。戴静桃等还测量了上颌中切牙根中二分之一水平，牙根与切牙管之间的距离平均值约为2.0 mm[13]。现有所有研究中关于上颌中切牙牙根到切牙管距离的测量值均小于已有研究中上颌中切牙所能内收的最大距离[6-7],因此在正畸临床诊疗过程中，设计强支抗内收上颌中切牙的时候，医生应该关注并随时监控上颌中切牙牙根与切牙管前壁之间的接近关系，因为切牙管前壁为皮质骨板，牙根一旦与皮质骨板接触，则会发生牙根吸收等，并且已有病例报告以及回顾性研究指出，在上颌中切牙强支抗内收后，上颌中切牙牙根接触切牙管前壁的皮质骨板而导致牙根吸收[7,14]。

相同测量水平UR1与UL1到切牙管距离两者之间无统计学差异。这个结果是符合预期的，因为在样本纳入标准中提到，上颌牙齿中线与面部中线偏差不超过2.0 mm，由此可以推测内收前后，UR1与UL1出现牙根吸收的概率应该是一致的。但是Pan等[14]的研究中发现，内收前后，UR1与切牙管距离明显减小，并且UR1侵入切牙管，其认为可能即使没有中线的偏斜，也应该在内收期间对UR1给予额外的关注。Jia等[15]的研究发现，上颌中切牙缺失进行种植修复时，种植体植入后入侵切牙管这种情况多发生在上颌右侧中切牙缺失的患者中，并且他们认为主要是由于切牙管的位置在鼻腭孔水平和牙根尖水平更偏向于右侧。本研究对UR1与UL1根尖连线中点与切牙管中心是否重合上做了描述性统计，发现有40.7%的样本并不重合。上牙列中线、面中线、切牙管中线，这三者并不是协调一致的，所以在上颌中切牙内收后，可能会出现其中两个中切牙牙根吸收程度不同的情况。

关于不同测量水平切牙管宽度的差异性分析，本研究中鼻腭孔水平切牙管宽度<牙根尖水平切牙管宽度<切牙孔水平切牙管宽度，这与Cho等[12]的研究结果正好相反，分析其中原因如下：尽管本研究与Cho均定义了牙根尖水平和切牙孔水平，但是可能由于测量者对于测量水平高度定义的不同，而导致不同的结果。Cho等还研究了上颌中切牙牙根间最小距离、根间后部距离与切牙管之间的差异性。其研究中发现有超过60%的样本切牙管宽度大于上颌中切牙牙根间最小距离，但是所有样本的切牙管宽度均小于根间后部距离。并且其认为当根间最小距离小于切牙管宽度时候，在上颌中切牙最大程度内收时，会导致牙根接触到切牙管前壁而增加牙根吸收的风险[12]。而本研究测量得到双侧上颌中切牙牙根根尖距离为5.98 mm，虽然这一测量值大于测量得出的各个水平切牙管宽度，但是由于牙根的锥形形态，由根尖到牙根颈部，根间间距逐渐减小，当上颌前牙内收尤其配合压低移动时，有可能会导致上颌中切牙牙根近中邻面的吸收。另外通过测量上颌中切牙牙根与切牙管之间的距离，这样能更加直观地评估上颌中切牙牙根与切牙管之间的接近程度。此外Matsumura、Gönül等[11，16]的研究发现，上颌中切牙与切牙管的平均距离在性别上无统计学差异。

切牙管唇侧牙槽骨板厚度与正畸过程中上颌中切牙牙根在牙槽骨中移动的安全范围有关。在临床治疗过程中，上颌中切牙牙根可能发生唇向或者腭向移动，因此评估切牙管前壁的唇侧骨板厚度则显得尤为重要。本研究中切牙管唇侧牙槽骨板厚度约为8.0 mm，该结果与Zhou等[17]相接近。已有文献研究中指出上颌中切牙矢状截面上牙根最大直径男性均值为5.81 mm，女性均值为5.53 mm[18]，这说明上颌中切牙牙根在牙槽骨中的余隙很小，在内收时应采取控制性的牙移动。本研究中，NT显著大于RT；NT与IT之间无显著性差异；RT与IT之间无显著性差异；虽然NT与RT表现出统计学差异，但是无临床意义。以往的研究中只对NT和IT做了测量，其得出的结论是N水平厚度要显著大于I水平厚度，并且男性大于女性[19-20]。产生这种不同结果的原因可能是样本量的不同以及测量方法的不同。

4 结 论

U1根尖至切牙管平均距离仅为3.5 mm；U1切牙孔水平牙根至切牙管平均距离仅为2.4 mm，应注意在上颌前牙内收时有可能导致牙根根尖及牙根舌侧面的吸收。并且切牙管宽度N水平