经侧裂入路与经皮层入路显微手术治疗高血压脑出血的疗效比较

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是神经外科常见疾病，起病急、病情重、预后差，幸存者往往遗留残疾，严重影响其生活质量[1]。早期显微手术能清除血肿并解除对周围组织的压迫，已成为治疗HICH的有效方式[2]。HICH的手术方式多样，如开颅经皮层入路、开颅经侧裂入路、立体定向微创穿刺引流术、神经内镜手术等[3]，但对于出血量较大、格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow coma scale，GCS)评分较低、病情进展迅速的患者多推荐开颅手术治疗。经侧裂入路治疗HICH因其诸多优点，被越来越多的神经外科医生采用，并取得了良好的治疗效果。本研究回顾性分析2015年1月至2017年6月毫州市人民医院神经外科收治的43例HICH患者的临床资料，对比研究经侧裂入路与经皮质入路2种手术方式的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：①符合HICH诊断标准[4]；②术前3 h头部CT提示基底节区脑出血，血肿量≥30 mL；③GCS评分>5分；④发病24 h内手术。排除标准: ①年龄﹥80岁；②血肿量<30 mL；③合并脑积水；④合并严重的其他系统疾病；⑤并发脑梗死、血管畸形、动脉瘤破裂出血、肿瘤卒中、脑出血急性期死亡者。出血量根据多田公式计算；脑水肿体积=CT扫描的病灶体积-残余血肿体积[3]。根据手术方法不同分为观察组(经侧裂入路血肿清除术)23例和对照组(经皮层造瘘入路血肿清除术)20例。

1.2 方法 两组患者分别在显微镜下采用经侧裂入路和经皮层造瘘入路2种手术方法清除血肿。经侧裂入路：血肿同侧翼点入路，约6 cm × 8 cm大小骨瓣，显微镜下从侧裂根部进入，打开脑池(侧裂池、颈动脉池、交叉池)，释放脑脊液，根据静脉走形小心分离侧裂，显露岛叶，离血肿最近处垂直切开岛叶，即见血肿，仔细清除血肿，确切止血，减张缝合硬脑膜，根据患者情况决定是否行去骨瓣减压。经皮层入路：血肿同侧马蹄形颞瓣开颅，骨瓣大小与经侧裂入路相同，颞中回皮层造瘘，即见血肿，清除血肿，确切止血，减张缝合硬脑膜，根据患者情况决定是否行去骨瓣减压。

1.3 术后处理 两组患者术后均给予控制血压、脱水、神经营养、维持水电解质平衡等对症治疗。术后48 h内复查头颅CT，及时调整治疗方案，适时予以康复治疗。

1.4 观察指标 分析两组患者术前及术后GCS评分、手术时间、残余血肿量、水肿体积等资料；术后3、6个月随访，术后每年随访、复查，对生存患者进行格拉斯哥预后评分[5](Glasgow outcome scale, GOS)以了解其预后(GOS 1～5级分别为死亡、植物状态、重度残疾、中度残疾和轻度残疾或无残疾，GOS评级≥Ⅱ级为预后良好)；统计脑梗死、再出血、癫痫、肺部感染等并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组患者围手术期情况比较 两组患者性别、年龄、出血量、术前GCS评分、是否破入脑室等差异无统计学意义(P>0.05)。观察组手术时间较对照组短，术后残余血量少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后第7天CT复查提示，观察组脑水肿体积小于对照组，GCS评分高于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1、图1。

图1 两组患者影像检查结果及术中所见比较

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者并发症比较 观察组患者术后再出血、脑梗死、癫痫等例数少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，颅内感染、精神障碍、肺部感染、尿路感染的发生例数较对照组少，但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组患者术后并发症情况比较

2.3 远期预后比较 术后3个月，观察组预后良好18例，对照组9例，差异有统计学意义(χ2=5.065，P=0.024)；术后6个月，观察组预后良好19例，对照组10例，差异有统计学意义(χ2=5.180，P=0.023)。术后3个月，观察组死亡例数少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月，两组患者死亡例数差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组患者预后情况比较

3 讨论

HICH是最严重的高血压并发症之一，发病急骤，进展迅速，短时间内即可导致脑组织不可逆性损伤，致残致死率高[3]。HICH导致的脑组织损伤病理生理过程复杂，除血肿对脑组织的直接损伤外，血液毒性作用、急性炎症反应、组织缺血缺氧等亦会对脑组织产生极大损伤[6]。因此，及时手术治疗、快速清除脑血肿、降低颅内压是改善患者预后的关键。安徽省毫州市人民医院通过开放绿色通道，缩短术前准备时间，对于GCS≥6分、血肿量>30 mL、出血形状不规则、发病时间短、脑室受压明显的患者取得了良好的手术效果。

HICH在脑表面的投影以侧裂为中心，经侧裂达到血肿的路径最短，是最理想的手术路径[7]。本研究亦证实，与经皮层造瘘入路相比，经侧裂入路可以更彻底的清除血肿，缩短住院时间，改善患者预后。

经侧裂入路主要具备以下优势：①手术时间短，能快速解除血肿对脑组织压迫，尽可能挽救损伤的神经元；②通过释放侧裂池、颈动脉池等脑池的脑脊液，可有效降低颅内压，同时，充分利用侧裂等自然间隙，可减少机械牵拉；③避免颞叶皮层的损伤，并减少双极电凝的使用，从而减少功能区的损伤；④操作方向多与血肿纵轴平行，操作距离更接近壳核附近穿支血管，更易显露并控制出血点，减少术中出血及术后再出血；⑤减轻术后脑水肿，促进神经功能修复[8]；⑥便于处理可能遇到的动脉瘤等其他情况。但是，对于一些大型血肿或者侧裂解剖困难的患者，经侧裂入路可能较困难，对于此类患者，应慎重选择手术入路。

经侧裂入路增加了解剖分离侧裂的步骤，早期可能会延长手术时间，但随着熟练程度增加，手术时间可明显缩短。对于大型血肿或已发生脑疝的患者，可先行血肿穿刺，释放部分血肿，降低颅内压，再经侧裂进行手术。结合文献及临床，笔者认为经侧裂入路的手术要点：①保护侧裂静脉，根据侧裂静脉走形采用Toth水解剖技术分离侧裂[9]。因额叶为双套静脉回流，经额侧分离较安全。对于侧裂静脉走形异常者，避免强行分离外侧裂，以免造成脑组织损伤；②充分松解蛛网膜，以获得良好的操作空间[10]；③保护大脑中动脉及侧裂静脉，避免术后脑梗死与静脉回流障碍导致水肿加重；④岛叶为心血管高级中枢，造瘘过程中可能出现心动过缓、早搏等脑心综合征表现，因此造瘘口选择应慎重，操作应轻柔，避免热损伤。笔者常选择经岛中后短回造瘘进入血肿腔，不仅安全，还能保护内囊；⑤始终在血肿腔内进行操作，并轻柔吸引、弱电流双极电凝，同时保留与脑组织粘连紧密的血块，以免引起新的出血和脑损伤；⑥对于脑出血破入脑室的患者，避免直接经破口进入脑室清除血肿，建议行脑室外引流[11-12]；⑦术后血肿腔内应注满生理盐水，避免脑组织塌陷，导致桥静脉撕裂，造成术后硬膜下血肿[13]；⑧注意术后并发症的处理与护理。术后常规控制收缩压在120～140 mmHg，并避免血压剧烈波动，在保证有效脑灌注的同时避免再出血；注意颅内感染、肺部感染、癫痫等并发症的处理与控制。

综上所述，对于适合手术治疗的HICH患者，采用经侧裂入路显微手术治疗，不仅可以彻底清除血肿，缩短手术时间，减轻创伤性脑水肿和术后并发症，且患者神经功能恢复良好，值得临床推广应用。

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