肾上腺内皮性囊肿伴钙化误诊为肾上腺结核1例报告

李月明,李欣欣,梅兴明,连海英，沈天鸣

(解放军254医院:1.泌尿外科；2.病理科；3.放射科，天津 300142)

肾上腺内皮性囊肿伴钙化较少见，解放军254医院经治1例被误诊为肾上腺结核，报告如下。

1 病例报告

患者男性，29岁，查体(彩超)发现右肾上腺区有1个直径约3 cm的肿物，无头晕、心悸、多汗等不适，无皮肤紫纹、满月脸、水牛背等表现，无明显外伤史，无高血压等病史，于2017年2月3日来我院门诊行双肾计算机断层扫描(computed tomography,CT)检查，初步诊断为右肾上腺结核，检查双肺正常，结核菌素试验阳性，肾上腺内分泌检验结果:血管紧张素Ⅱ89.31 (正常值25.0～129.0)pg/mL，血皮质醇49.00 (正常值30.00～110.0) μg/24 h，促肾上腺皮质激素30.25 (正常值7.2～63.3) ng/L,醛固酮19.1 (正常值6.5～30.0)ng/mL；肾素4.62 (正常值4.00～24.00 g/mL),香草地苦杏仁酸34.9 (正常值<68.6 μmol/24 h)，CT检查：右侧肾上腺内侧支可见大小约3.8 cm×3.3 cm×4.5 cm卵圆形团块影，轮廓光整、边界清楚，其内可见斑片状高密度影及不规则低密度区，疑肾上腺结核；左侧卧CT检查：钙化样物质未下沉(图1)。B超提示右肾上极与肝脏间肾上腺区域可探及不均质回声结节，边界清楚，似有包膜，范围4.0 cm×3.4 cm(图2A)，未进行核磁共振检查，决定进行经腹腔镜手术切除右肾上腺。术前利福平，异胭肼，乙胺丁醇三联抗结核治疗2周。全麻成功后采用经腹腹腔镜手术，整个瘤体完整切除。肿物大小约7.5 cm×6.5 cm×5.0 cm，囊壁薄，灰白色囊壁样组织，囊内溶物呈褐色液体，广泛明显钙化，与囊壁紧密粘连，触摸大体标本如同一囊质硬结石碎块(图2 B、C)。病理报告：右侧肾上腺囊肿(脉管来源)伴钙化(钙化呈半透明结晶状)，免疫组化CD31和CD34示囊壁内衬上皮细胞染色阳性(图3)。

图1 肾上腺内皮性囊肿伴钙化误诊

A:肾上腺囊肿上极钙化；B、C、D：囊肿高密度影；E、F：侧卧位高密度影不随体位改变。

图2肾上腺内皮性囊肿伴钙化误诊为肾上腺结核患者

A:B超图像；B：术中；C:大体标本。

图3 肾上腺内皮性囊肿伴钙化误诊为肾上腺结核患者病理

2 讨 论

肾上腺囊肿钙化多在影像学检查中被发现，大约15%的肾上腺囊肿病例可见钙化，不需作恶性肾上腺囊肿考虑[1]，但需注意的是肾上腺肿瘤中有8%表现为钙化[2]。本例报告的囊肿，钙化充满整个囊腔，全囊壁钙化结晶，与术前CT影像吻合，因为术前CT显示与肝脏关系密切，我们采用经腹腹腔镜手术，便于分离肾上腺与肝脏。本病要与钙化性纤维性肿瘤进行鉴别。

本例无高血压，无明显外伤史，排除创伤性肾上腺出血的可能，化验血电解质及肾上腺功能均正常，平扫CT显示肾上腺增大，并有大面积的钙化，侧卧位CT显示钙化不随体位改变而移动，临床医生排除了肾上腺常见的嗜铬细胞瘤，原发性醛固酮增多症，Cushing’s综合症，腺瘤，肾上腺增生症。考虑到结核的不典型症状，结核菌素试验阳性，分析病情处于结核性肉芽肿或以干酪性坏死为主，同时出现钙化。本病被误诊为肾上腺结核，分析被误诊原因认为对文献阅读不足，病例的特点掌握不准确，犯了先入为主的逻辑错误，过度依赖CT影像学表现，认为只有肾上腺结核最符合诊断，而没有从全身角度去分析。肾上腺结核的早期会出现肾上腺体积增大，在此临床期尚不会发生钙化，钙化多出现在结核病的中晚期，也应伴随着其它部位或者器官的结核病表现。本例选择手术是恰当的，明确了诊断，防止长期抗结核治疗。

参考文献：

[1] KUTIKOV A，CRISPEN PL，UZZO RG.Pathophysiology，evaluation，and medical management of adrenal disorders[M]∥WEIN AJ，KAVOUSSI LR，PARTIN AW，PETERS CA.Campbell-Walsh Urology.11th ed.Philadelphia:Elsevier,2016:1528-1576.

[2] ATIM T，MUKHTARB A.Giant adrenal cyst in a young female patient：a case report[J].Afric J Urol,2016,22(6):83-85.