阴茎癌腹股沟淋巴结清扫腹腔镜手术的新进展

鲍正清,方 冬,纪永鹏,李学松,周利群

(北京大学第一医院泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所，国家泌尿、男性生殖系统肿瘤研究中心，北京 100034)

阴茎癌是一种发病率相对较低的泌尿生殖系统肿瘤。在美国和欧洲地区，原发性阴茎癌占男性恶性肿瘤总数的0.4%～0.6%[1]，平均发病率低于1/10万[2]。全球范围内，以色列地区发病率最低(0.1/10万)[2]，非西方国家中，以乌干达和巴西等发展中国家的发病率最高[分别为2.8/10万和(1.5～3.7)/10万][3]。阴茎癌以局部病变起病，后逐渐出现转移，未接受治疗的阴茎癌患者通常在原发肿瘤确诊后2年内因局部进展或远处转移而死亡[3]。通常认为外科手术是阴茎癌治疗的首选方法，然而其较低的发生率使得临床决策缺乏随机试验和足够证据支持，从而使治疗的许多重要方面未能解决，外科治疗以及由外科治疗所带来的潜在并发症极大地降低了患者的生活质量[4]。腹股沟淋巴结清扫术(inguinal lymphadenectomy，IL)是阴茎癌手术治疗的重要部分，而开放淋巴结清扫术(open inguinal lymphadenectomy，OIL)又因其较高的并发症的发生率而又致其备受争议[5]。腹腔镜淋巴结清扫术(video endoscopic inguinal lymphadenectomy，VEIL)应运而生。本文就该术式在阴茎癌治疗中的应用背景、发展、技术改进、安全性和有效性作一综述。

1 IL的必要性与重要性

阴茎癌主要通过淋巴途径转移，腹股沟淋巴结最先受累，30%～60%阴茎癌患者初次诊断即存在肿大淋巴结，其中半数已有转移，发生腹股沟淋巴结转移的阴茎癌患者中盆腔淋巴结转移率为20%～30%，并且初次诊断阴茎癌而淋巴结阴性的患者中20%～30%将会出现腹股沟淋巴结转移[6]，有研究显示无区域淋巴结转移的患者术后的5年生存率在90%以上[2]，出现1～2个腹股沟淋巴结转移时该结果降至75%～88%，超过2个腹股沟淋巴结转移时平均5年生存率为25%，而出现盆腔及其他淋巴结转移或受累淋巴结直径大于4 cm时患者5年生存率则为5%～10%[7]。除受累淋巴结直径大于3 cm或其他部位转移外，腹股沟淋巴结受侵患者及时接受手术干预有益于改善预后[8-9]。因受累淋巴结固定预后明显不良，有学者将其独立归类以重新定义阴茎癌淋巴结分期[10]。文献报道对于有腹股沟淋巴结转移的阴茎癌患者接受腹股沟淋巴结清扫后5年生存率为20%～60%[11]，而延误治疗患者5年生存率明显降低[12]。因此，腹股沟淋巴结是否受累及受累程度可作为重要的预后因素，且及时的腹股沟淋巴结清扫是阴茎癌治疗的重要组成部分。POMPEO等[13]的一项回顾性研究表明阴茎癌转移至右侧腹股沟淋巴结、左侧腹股沟淋巴结和双侧腹股沟淋巴结的概率分别为24%、30%和46%，故淋巴结清扫的应在双侧腹股沟同时进行。

2 VEIL在阴茎癌治疗中的合理性及应用

目前腹腔镜手术已在生殖泌尿系统疾病的治疗中广泛应用，并逐渐成为一种治愈性外科手段用于疾病的诊断与分期[14]，动物和尸体试验的广泛开展、免疫学和临床研究的进步越来越让我们意识到这一技术在疾病治疗中的价值。

OIL的高并发症发生率使得该治疗手段的选择备受争议，也激发人们去寻找一种既能降低手术后并发症，又能保证清扫彻底、肿瘤控制满意的手术方法。2003年BISHOFF等根据腔镜淋巴结清扫术的理念首先对新鲜尸体行试验性VEIL，证实其可行后对1例腹股沟淋巴结转移的阴茎癌患者实施VEIL，因转移病灶过大且与血管固定而中转开放手术。随后TOBIAS-MACHADO等[15-16]成功在阴茎癌中实施VEIL，其后腹腔镜用于腹股沟淋巴结清扫的报道逐渐增多，并证实VEIL在减少术中和术后并发症的同时达到控制肿瘤的目的[4,17-25]。

3 VEIL在阴茎癌治疗中的适应证及时机选择

VEIL在阴茎癌治疗中适应证尚不明确。PAHWA等[20]报道的10例患者为局部浸润和/或高级别鳞状细胞癌的阴茎癌患者，所有患者无肿大腹股沟淋巴结。TOBIAS-MACHADO等[21]报道的10例患者为具有淋巴结转移的高危险因素，如病理分期高于pT1、组织学分级大于G1或微血管淋巴管受侵，所有患者亦无肿大腹股沟淋巴结。SOTELO等[4]选择患者包含了发现肿大腹股沟淋巴结的患者。POMPEO等[22]报道的3例患者中因一患者单侧腹股沟受累淋巴结过大而未行VEIL。KUMAR等[23]选择实施VEIL患者为腹股沟淋巴结肿大经细针穿刺活检证实转移或经4～6周未恢复的患者和虽无肿大腹股沟淋巴结但动态前哨淋巴活检( dynamic sentinel node biopsy，DSNB)阳性具有淋巴转移高危因素(pT1G3和T2～T4)的患者。考虑到腹股沟淋巴结清扫的重要性、肿瘤控制的效果及VEIL在降低围手术期并发症方面的优势，可将VEIL在阴茎癌治疗中的适应证定义为：① 具有肿大腹股沟淋巴结(直径<3 cm且不固定，大而固定的转移灶可在有效的新辅助化疗后行淋巴结清扫术[26])的患者；②无肿大腹股沟淋巴结但为pT1G3和T2～T4的患者。

VEIL的时机亦尚无明确定论，目前有两个选择：①与原发病灶手术同期进行；②原发病灶手术后2～6周进行。有些学者更倾向于后者，原因有：①有早期报道指出同期手术的术后并发率较高；②推迟淋巴结清扫有利于转移的肿瘤细胞在原发肿瘤和淋巴结之间形成栓子以避免发生于原发肿瘤与淋巴结间淋巴管的潜在淋巴结转移；③推迟淋巴结清扫可避免不必要的淋巴结清扫和因淋巴结清扫相关并发症。然而早期也有许多同期行淋巴结清扫可获得更好预后的报道，并有文献推荐cT2～T4N0的阴茎鳞癌的患者宜早期行腹股沟淋巴结清扫，近期亦有学者提出早期淋巴结清扫相比于推迟淋巴结清扫更可能提高阴茎癌患者预后[27-28]，并且不增加淋巴结清扫术后相关并发症的发生率[29-30]。故而，目前并不推荐推迟的淋巴结清扫术[31]，尤其对于低并发症发生率的VEIL。

4 VEIL在阴茎癌治疗中的安全性和有效性

IL对于阴茎癌的治疗具有潜在的治愈性作用，因其开放性手术术后较高的并发症发生率而少被应用，文献报道的并发症发生率高达50%～90%[32-33]，常见的并发症有淋巴水肿、皮肤坏死、淋巴囊肿、伤口裂开和感染及下肢深静脉血栓形成等[4]。实践已证实VEIL可在控制肿瘤的同时减少术中出血和术后住院时间，并能显著降低手术并发症的发生率。清扫淋巴结个数可客观并评价淋巴结清扫术的质量，有文献提出应至少清扫7以上的淋巴结[34-35]。单侧腹股沟淋巴结个数估计为8～25，文献报道，VEIL清扫淋巴结个数大多为7～16[15,19-20,31]。

TOBIAS-MACHADO等[21]对10例患者同时行OIL和VEIL，平均随访18.7(12～31)月，OIL组平均时间为92 min，术后并发症的发生率为70%(皮肤相关并发症发生率为50%)，平均伤口引流时间为6.4 d，VEIL组平均126 min，术后并发症发生率为20%(其中皮肤相关并发症发生率为0%)，平均伤口引流时间为4.9 d，术中出血VEIL较OIL组亦明显减少，值得注意的是90%患者认为VEIL的伤口比OIL的伤口疼痛较轻。术后病理是两组淋巴结清扫个数及阳性率均无明显差别，术后随访18.7(12～31)月，所有患者均无局部复发及远处转移。后TOBIAS-MACHADO等[16]新增5例双侧VEIL患者，手术时间、术后相应并发症的发生率基本同之前报道，亦对之前报道患者延长随访时间，所有患者亦均无局部复发及远处转移。随后陆续有报道证实VEIL既能减少并发症的发生又能达到控制肿瘤的目的(表1)[4,15-22,36]。2016年，KUMAR等[23]回顾性分析了其所在中心2008年至2015年8年间42例患者68例腹股沟淋巴结清扫，其中35例为OIL，33例为VEIL，结果发现两组所有手术均无书中并发症，VEIL组平均术后住院时间短于OIL组4.8 d，具有统计学差异(P<0.001)。OIL组伤口相关并发症发生率68%明显高于VEIL组的6%。淋巴囊肿的发生率两组相当，分别为27%和20%，在清扫淋巴结数和平均阳性淋巴结数上，VEIL组优于或等同于OIL组。VEIL组中位随访16个月，OIL组中位随访时间71个月，均未见腹股沟复发。

与OIL相比，VEIL可降低并发症发生率的原因可总结为：①伤口回缩的机械性损伤少；②电刀的使用少；③伤口小有利于保留皮肤的血液循环和淋巴回流；④无缝匠肌肌瓣的旋转；⑤内镜放大作用[2,16,18,20,36-37]。

表1VEILs术中情况与术后结果

作者年份例数平均时间(min)淋巴结均数(个)并发症率(%)中位随访(月)复发率(%)SOTELO[36]20071491921.4128.3TOBIAS[16]20082012010.83531.90MASTER[18]200925147912--DELMAN[17]201145-1431.1--PEMPOO[22]2012512560120PAHWA[20]20131013510.520--KUMAR[23]201633979.365116-CHAUDHARI[25]201622194.867.6840.9480

5 VEIL在阴茎癌治疗中的发展

VEIL是在人为创造的皮下空间内进行，手术空间较小，不仅要求术者熟练掌握腹腔镜操作技术并了解腹股沟局部解剖结构，而且需要患者体位合理摆放，以便更大程度地改善手术区域的暴露。为此国内外学者做出过各种尝试。作为泌尿外科手术常用的截石位是通过调整托腿架高度使下肢呈髋关节屈曲90～100°、外展45°，小腿处于水平或稍向上倾斜位。截石位常因髋关节屈曲过大而严重限制手术操作空间的暴露，从而提高手术难度，延长手术时间并增加手术风险，因此不为大众所采纳，PAHWA等[20]和TOBIAS-MACHADO等[21]采取平卧分腿位，也有文献报道采取蛙式位(即平卧、分腿、膝稍屈。图1)[4,22-23]，其中蛙式位在最大限度暴露手术操作区空间的同时，使患者的双下肢最大限度处于功能位，提高了患者的术后舒适度，而被广泛接受。

图1 蛙式位

该术清扫淋巴结以腹股沟韧带为上界，长收肌为内界，缝匠肌为外界。因皮下操作空间下，为帮助判断清扫边界，有学者采取术前记号笔标[4,22-23]。有学者术前采用多普勒超声标记腹股沟区血管及可能的转移淋巴结[36-37]，以便镜下更好地定位和更精确地操作，从而保证疗效并减少术中和术后并发症的发生。

SOTELO等[4]基于改良的开放腹股沟淋巴结清扫术的思想，在VEIL中保留隐静脉以进一步减少术后并发症的发生也已被多次重复。POMPEO等[22]采用两位术者同时行不同侧VEIL，虽可能牺牲部分操作空间，但能明显缩短麻醉时间以减少术中意外发生可能。

VEIL初始时为经下肢皮下通路，已被广泛采用，但其操作空间下，每侧均需3个穿刺孔而致创伤较大，术后易出现下肢活动障碍，而且对于需要行盆腔淋巴结清扫的患者需在腹部新增穿刺孔或手术切口[4,38-39]，为此国内学者做出改进，采取下腹壁脐轮下缘、脐耻中线中点和双髂前上棘内侧建立4个穿刺孔，该法虽更微创，但入路长，技术要求高，创面大且术后引流时间长且多[40]。

随着科技的发展和技术的进步，机器人系统也被应用于阴茎癌腹股沟淋巴结清扫中[41-42]，亦能发挥出其良好的三维成像系统、改进的放大系统和人体工程学优势，从而更有效降低术中和术后并发症，达到更好的肿瘤治疗效果。此外，单通道VEIL已被报道[43]，并因其良好的美容效果更受患者青睐。

综上，对于需要行腹股沟淋巴结清扫的阴茎癌患者，VIEL是安全有效的选择。

6 VEIL在阴茎癌治疗中的展望

相较于OIL，VEIL是一项治疗阴茎癌的新型手术方法，虽已被证实其可行性、安全性及有效性，但目前全球范围内报道的VEIL不足200例，故将其作为阴茎癌腹股沟淋巴结清扫术的标准术式为时尚早。需要更多的多中心、大样本、长随访的前瞻性对照研究以进一步评估其在临床治疗阴茎癌的价值，更需要临床医生开展对VEIL诸多方面的探索，如术中患者体位、手术入路、手术器械、手术范围等，以优化VEIL并达到进一步降低手术并发症的发生，进一步提高手术治疗效果改善患者预后的目的。值得一提的是，临床医师也应重视如何明智地应用现有诊疗手段(如细针穿刺活检和DSNB等)或开发新的诊疗手段以在保证控制肿瘤的基础上避免不必要的VEIL。

参考文献：

[1] PETTAWAY CA，LYNCH DF，DAVIS JW.Tumors of the penis[M].Campbell-Walsh Urology，2007：959-992.

[2] PIZZOCARO G，ALGABA F，HORENBLAS S，et al.EAU penile cancer guidelines 2009[J].Eur Urol，2010，57(6)：1002-1012.

[3] POW-SANG MR，FERREIRA U，POW-SANG JM，et al.Epidemiology and natural history of penile cancer[J].Urology，2010，76(2)：S2-S6.

[4] SOTELO R,SANCHEZ-SALAS R,CLAVIJO R.Endoscopic inguinal lymph node dissection for penile carcinoma：the developing of a novel technique[J].World J Urol，2009，27(2)：213-213.

[5] HEYNS CF，FLESHNER N，SANGAR V，et al.Management of the lymph nodes in penile cancer[J].Urology，2010，76(2)：S43-S57.

[6] HORENBLAS S.Lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the penis.Part 1：diagnosis of lymph node metastasis[J].BJU Int，2001，88(5)：467-472.

[7] MISRA S，CHATURVEDI A，MISRA NC.Penile carcinoma：a challenge for the developing world[J].Lancet Oncol，2004，5(4)：240-247.

[8] MCDOUGAL WS.Preemptive lymphadenectomy markedly improves survival in patients with cancer of the penis who harbor occult metastases[J].J Urol，2005，173(3)：681-681.

[9] HORENBLAS S，LONT AP，TANIS PJ.Patients with penile carcinoma benefit from immediate resection of clinically occult lymph node metastases[J].J Urol，2005，173(3)：816-819.

[10] LEIJTE JA，HORENBLAS S.Shortcomings of the current TNM classification for penile carcinoma：time for a change?[J].World J Urol，2009，27(27)：151-154.

[11] PANDEY D，MAHAJAN V，KANNAN R R.Prognostic factors in node-positive carcinoma of the penis.[J].J Surg Oncol，2006，93(2)：133-138.

[12] GULIA AK，MANDHANI A，MURUGANANDHAM K，et al.Impact of delay in inguinal lymph node dissection in patients with carcinoma of penis.[J].Indian J Cancer，2009，46(3)：214-218.

[13] POMPEO AC.Extended lymphadenectomy in penile cancer.[J].Can J Urol，2005，12 Suppl 1：30-36.

[14] RODRIGUEZ A，POE-SANG JM.Laparoscopic surgery in urologic oncology.[J].Cancer Control J Moffitt Cancer Center，2006，13(3)：169-178.

[15] TOBIAS-MACHADO M，TAVARES A，MOLINA WR JR,et al.Video endoscopic inguinal lymphadenectomy (VEIL)：minimally invasive resection of inguinal lymph nodes[J].Int Braz J Urol，2006,32(3)：316-321.

[16] TOBIAS-MACHADO M，TAVARES A，SILVA MN，et al.Can video endoscopic inguinal lymphadenectomy achieve a lower morbidity than open lymph node dissection in penile cancer patients?[J].J Endourol，2008，22(8)：1687-1691.

[17] DELMAN K A，KOOBY D A，RIZZO M，et al.Initial experience with videoscopic inguinal lymphadenectomy.[J].Ann Surg Oncol，2011，18(4)：977-982.

[18] MASTER V，OGAN K，KOOBY D，et al.Leg endoscopic groin lymphadenectomy (LEG procedure)：step-by-step approach to a straightforward technique.[J].Eur Urol，2009，56(5)：821-828.

[19] STIEVANO C A，Reis L O，TOBIAS-MACHADO M.Video-assisted left inguinal lymphadenectomy for penile cancer.[J].Int Braz J Urol，2012，38(2)：289-290.

[20] PAHWA HS，MISRA S，KUMAR A，et al.Video Endoscopic Inguinal Lymphadenectomy (VEIL)-a prospective critical perioperative assessment of feasibility and morbidity with points of technique in penile carcinoma[J].World J Surg Oncol，2013，11(1)；42-42.

[21] TOBIAS-MACHADO M，TAVERES A，ORNELLAS AA，et al.Video endoscopic inguinal lymphadenectomy：a new minimally invasive procedure for radical management of inguinal nodes in patients with penile squamous cell carcinoma[J].J Urol，2007，177(3)：953-958.

[22] POMPEO A，TOBIAS-MACHADO M，MOLINA WR，et al.Extending boundaries in minimally invasive procedures with simultaneous bilateral video endoscopic inguinal lymphadenectomy (veil) for penile cancer：initial Denver health medical center and ABC school of medicine experience and surgical considerations[J].Int Braz J Urol，2013，39(4)：587-592.

[23] KUMAR V，SETHIA KK.Prospective study comparing video endoscopic radical inguinal lymph node dissection (VEILND) with open radical inguinal lymph node dissection (OILND) for penile cancer over an 8 year period.[J].BJU Int，2017，119(4)：530-534.

[24] SOMMARIVA A，PASQUALI S，ROSSI CR.Video endoscopic inguinal lymphadenectomy for lymph node metastasis from solid tumors.[J].Eur J Surgl Oncol，2014，41(3)：274-281.

[25] CHAUDHARI R，KHANT SR，PATEL D.Video endoscopic inguinal lymphadenectomy for radical management of inguinal nodes in patients with penile squamous cell carcinoma[J].Urol Ann，2016，8(3)：281-281.

[26] PROTZEL C，HAKENBERG OW.Chemotherapy in patients with penile carcinoma[J].Urologia Int，2009，82(1)：1-7.

[27] ORNELLAS AA，KINCHIN EW,NOBREGA BL，et al.Surgical treatment of invasive squamous cell carcinoma of the penis：Brazilian National Cancer Institute long-term experience[J].J Surg Oncol，2010，97(6)：487-495.

[28] ORNELLAS AA，CHIN E WK，WISNESCKY A，et al.Prognostic factors in invasive squamous cell carcinoma of the penis：analysis of 196 patients treated at the brazilian national cancer institute[J].J Urol，2008，180(4)：1354-1359.

[29] HEYNS C，Theron P.MP-11.08：Penectomy with simultaneous compared to deferred bilateral inguinal lymph node dissection (ILND) for squamous carcinoma of the penis.Evaluation of surgical complications[J].Eur Urol Suppl，2007，5(2)：84-84.

[30] THYAVIHALLY YB，TONGAONKAR HB，SENGAR M，et al.254：Simultaneous inguinal lymph node dissection and penile surgery in patients with carcinoma of penis：Assessment of complications[J].Indian J Urol，2008.

[31] HEYNS CF，FLESHNER N，SANGAR V，et al.Management of the lymph nodes in penile cancer[J].Urol，2010，76(2 Suppl 1)：S43-S57.

[32] STUIVER MM，DJAJADININGRAT RS，GRAAFLAND NM，et al.Early wound complications after inguinal lymphadenectomy in penile cancer：a historical cohort study and risk-factor analysis.[J].Eur Urol，2013，64(3)：486-492.

[33] D’ANCONA CA，DE LUCENA RG，QUERNE FA，et al.Long-term follow-up of penile carcinoma treated with penectomy and bilateral modified inguinal lymphadenectomy.Commentarie[J].J Urol，2004，172(2)：498-501.

[34] HERR HW.The concept of lymph node density--is it ready for clinical practice?[J].J Urol，2007，177(4)：1273-1276.

[35] MASTER VA，JAFRI SMA，MOSES KA，et al.Minimally Invasive Inguinal Lymphadenectomy via Endoscopic Groin Dissection：Comprehensive Assessment of Immediate and Long-Term Complications[J].J Urol，2012，188(4)：1176-1180.

[36] SOTELO R，SANCHEZ-SALAS R，CARMONA O，et al.Endoscopic lymphadenectomy for penile carcinoma[J].J Endourol，2007，21(4)： 364-367.

[37] PEREZ J CA，ABAD-LICHAM M，SILVA E，et al.Endoscopic inguinal lymphadenectomy in penile cancer：case report and literature review[J].Ecancer Med Sci，2015，9：576-576.

[38] SUDHIR R，KRISHNAPPA RS，KHANNA S，et al.Video endoscopic inguinal lymphadenectomy (VEIL)：minimally invasive radical inguinal lymphadenectomy technique[J].Indian J Surg Oncol，2012，3(3)：257-261.

[39] MARTIN BM，MASTER VA，DELMAN KA.Videoscopic inguinal lymphadenectomy for metastatic melanoma[J].Cancer control，2013，20(4)：255-260.

[40] XU H，WANG D，WANG Y，et al.Endoscopic inguinal lymphadenectomy with a novel abdominal approach to vulvar cancer：description of technique and surgical outcome[J].J Minimally Inva Gynecol，2011，18(5)：644-650.

[41] JOSEPHSON DY，JACOBSOHN KM，LINK BA，et al.Robotic-assisted endoscopic inguinal lymphadenectomy[J].Urology，2009，73(1)：167-170.

[42] THYAVIHALLY Y，PEDNEKAR A，POKHARKAR H.850 da Vinci robot assisted VIDEO endoscopic inguinal lymphadenectomy (R-VEIL)：initial experience[J].J Urol，2013，189(4)：e349.

[43] TOBIAS-MACHADO M，CORREA WF，REIS LO，et al.Single-site video endoscopic inguinal lymphadenectomy：initial report[J].J Endourol，2011，25(4)：607-610.