微通道经皮肾镜碎石术与逆行输尿管镜治疗肾下盏小结石的疗效分析

鲁守会，许洪礼，鲁守琳，孟凡峰

(山东莒南县人民医院泌尿外科，山东临沂 276600)

肾结石的发病率正在逐年攀增，然而随着现在人们查体意识的增强，复杂性结石越来越少，与之相对的小结石的发病率却越来越高。目前，治疗肾结石的原则是以对人体最少的侵入来获得结石最少的复发率和最高的结石清除率。到底对患者采取什么样的治疗方式所要依靠的因素有很多，比如结石的大小、位置和数量，患者并发症以及泌尿系统解剖特点等等。就目前的技术来说，治疗肾脏小结石(≤1.5 cm)主要有体外振波碎石(shockwave lithotripsy，ESWL)、逆行输尿管镜(retrograde intrarenal surgery，RIRS)以及经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)。ESWL的原理是利用体外所产生的冲击波聚焦于体内的肾结石使之粉碎，粉碎的结石通过尿液排出体外，从而达到治疗的目的，然而对于肾下盏结石的低清除率是ESWL的劣势所在[1]。尽管RIRS作为一种标准的治疗方法对于肾脏小结石具有较高的安全性，但它的治疗费用较ESWL高，结石清除率较PCNL低[2]。从另一方面来说PCNL对人体又具有较高的创伤性[3]。近年来为了有效的避免PCNL对人体创伤较大的这种缺点，对比微通道经皮肾镜碎石术(micro channel percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)的应用越来越广泛。与传统的经皮肾镜相比较，mPCNL通道更细小，对人体创伤性更小，尤其是在肾脏小结石治疗方面优点更为突出。

肾下盏由于其解剖位置的特殊性，肾盏的大小、长度以及夹角等都会影响手术的进行。开放手术创伤性较大，尤其对于小结石，目前一般不主张作为首选治疗方案，而ESWL容易受到患者体型以及结石成分等相关因素的影响。mPCNL与RIRS在处理肾下盏小结石优点突出，受到临床医生广泛的青睐，但到底哪一种手术方式对肾下盏小结石治疗效果更好目前仍然存在争议。

本研究采用前瞻性、随机分组的方式，目的在于比较mPCNL与RIRS在治疗157例肾下盏小结石(≤1.5 cm)的安全性及有效性等方面的特点。

1 资料与方法

1.1临床资料本研究经本院伦理委员会批准，采用双盲随机分组的方式，所选择的的研究对象为我院2013年8月至2017年6月因肾结石住院手术的患者157例，纳入的标准为：①所有患者均行泌尿系B超、腹平片、双肾输尿管CT检查明确诊断；②所选患者均为单侧肾下极结石(结石直径≤1.5 cm)，且无泌尿系其他处结石；③所有患者对于mPCNL和RIRS均无手术禁忌；④所有患者均无沟通障碍且签署手术知情同意书；⑤既往无泌尿系手术史。排除标准为：①肾脏多发结石患者；②肾衰竭患者；③凝血功能障碍患者；④畸形肾脏结石患者；⑤孕妇以及孩童患者；⑥既往有泌尿系结石手术史患者。将157例患者随机分为mPCNL组和RIRS组。术前两组患者的年龄、性别、结石大小、肾盂积水程度等均无统计学意义(表1)。两组手术操作者为对mPCNL和RIRS均有丰富经验的2名泌尿外科医生。

1.2手术方式mPCNL组采用全身麻醉或硬膜外麻醉的方式，先取截石位，利用输尿管镜或者膀胱镜于患侧输尿管口植入F5输尿管支架管至肾盂，退镜后插入Fdey尿管并与输尿管支架管固定，末端接生理盐水保持持续灌注。再去俯卧位，在B超引导下，于右侧腋后线/十二肋缘下经皮肾穿刺，见到尿液流出后表示穿刺成功，置入导丝，用筋膜扩张器扩张穿刺通道，从F8开始依次扩张至F16，置入剥皮鞘。将灌注泵连接F8/9.8输尿管硬镜后置入肾集合系统，找到结石，调节激光功率将结石粉碎，镜下检查无结石残留，继续探查找到肾盂输尿管连接部，在斑马导丝引导下置入F6 双J管，并留置F16肾盂造瘘管，术后4～5 d拔出肾盂造瘘管，术后1～2月门诊复查泌尿系平片，视情况拔出双J管。

RIRS组于术前2周在门诊行患侧输尿管双J管置入术，手术采用硬膜外麻醉或全身麻醉的方式，采取截石位，将F8/9.8输尿管硬镜置入膀胱，先将患侧双J管取出，再将输尿管硬镜置入膀胱，于患侧输尿管口置入导丝，沿导丝探查输尿管至肾盂，退出输尿管硬镜，留置导丝，再沿导丝将F12～F14输尿管软镜输送鞘置入，留置输送鞘，置入输尿管软镜至目标肾盂，找到结石，于操作通道内置入200 μm钬激光，将结石粉碎。手术结束前于患侧输尿管置入F6 双J管。术后1～2月门诊复查泌尿系平片，视情况拔出双J管。

表1mPCNL组和RIRS组术前相关数据比较

项目mPCNL组(n=80)RIRS组(n=77)t值/χ2值P值年龄(岁)48.8±14.250.9±17.9t=0.8160.41性别χ2=1.1880.28 男4348 女3729结石侧χ2=1.0330.31 左4840 右3237肾盂积水程度χ2=0.4680.791 Ⅰ5246 Ⅱ2730 Ⅲ11结石大小(mm)11.3±2.510.8±3.2t=1.0930.28

1.3观察指标比较两组患者的住院时间、手术时间、住院费用、结石清除率、术后并发症以及术前术后的血红蛋白、肌酐、肾小球滤过率变化等指标。

2 结 果

mPCNL组在术后血红蛋白下降水平、手术时间、住院时间明显高于RIRS组，差异有统计学意义(P<0.01,表2)。术后并发症方面mPCNL组(12)发热7例、出血3例(需要输血1例)、动静脉瘘2例；RIRS组(3)发热2例、形成石街1例，mPCNL组明显高于RIRS组，12(15.0%)/4(5.2%)。两组患者在肌酐下降水平、肾小球滤过率恢复水平、结石清除率方面均无统计学意义(表2、表3)。

项目术前术后P值血红蛋白(g/L)0.001 mPCNL组132±23.7114±19.3 RIRS组128±26.3120±20.8肌酐(μmol/L)0.99 mPCNL组126.1±28.6118.9±21.3 RIRS组136.8±24.7129.7±22.2e-GFR(mL/min)0.27 mPCNL组78±9.7 108.2±11.2 RIRS组74±10.4101.4±13.1

e-GFR:肾小球滤过率。

表3mPCNL组和RIRS组围手术期情况比较

项目mPCNL组RIRS组t/χ2值P值手术时间(min)62.4±10.349.4±9.2t=8.329<0.01住院时间(d)9.4±1.16.7±0.8t=17.53<0.01住院费用(元)17938.3±4640.119402.5±4198.3t=2.0710.04结石清除率[例(%)]74(92.5)70(90.9)χ2=0.1310.72并发症(例)123χ2=4.7620.03

3 讨 论

临床上，由于肾下盏处在整个肾脏的最下端，尿液中的结晶、基质、细胞等物质因重力极易沉淀，容易形成结石，但肾下盏由于其肾盂夹角较小、扭曲的肾小盏较多，解剖结构复杂，并且其排出通道由低向高，所形成的结石难以排出，肾下盏结石相对于其他泌尿系结石来说一直是临床上的难点，以往对肾下盏结石的治疗主要以保守治疗和开放手术为主，开放手术对患者造成的创伤大、患者住院时间长、术后并发症较多目前临床上运用较少。随着腔镜技术的飞速发展，微创手术在泌尿外科中应用越来越多，据2014泌尿外科诊疗指南中提出肾脏小结石≤1.5 cm主要采用ESWL，但对于肾下盏小结石来说ESWL虽然避免了对人体的直接创伤，但对肾下盏结石具有低碎石率及高结石复发率的特点，有研究[4]表明ESWL对于肾下盏小结石(1.0 cm～2.0 cm)结石清除率仅为52%[4]。目前临床上对于肾下盏小结石RIRS和PCNL为主流手术治疗方式，到底哪一种手术方式治疗肾下盏小结石更好目前仍然存在争议。

mPCNL相对于标准通道需要扩张的通道更细(标准通道通常需要扩张至F24～F26，微通道仅需要F15～F16，本研究采用F16)，对肾脏造成的损伤较小，有效避免肾盏撕裂，减少术中出血量及手术后并发症的发生率[5]。mPCNL结石清除率高、受结石大小程度及肾解剖等因素影响较小，作为一种新兴技术在肾结石治疗中得到广大泌尿外科临床医生的认可。肖旭等研究发现利用微通道(F16)经皮镜取石在68例肾下盏结石中的结石清除率为91.18%与本研究92.5%大致相当。mPCNL手术过程中需要变换体位，经过肾脏外皮肤建立通道至目标结石，有可能发生多种并发症，如术中术后出血、感染等，胡常华等[6]研究表明在312例肾结石mPCNL中有26例患者出血，并需要输血治疗，进一步研究表明术前合并糖尿病、手术时间延长以及复杂性结石等都会增加患者出血风险。本研究中mPCNL组手术并发症为15%，其中发热7例、出血3例(需要输血1例)、动静脉瘘2例，但较RIRS组手术并发症发生率(3.9%)高，差异有统计学意义。本研究两组均无严重并发症，如脓毒血症、感染性休克、失血性休克等，这与术者丰富的手术经验积累有关。另一方面，肾下盏小结石一般积水程度较轻，这就对通道建立造成了一定的难度，需要术前留置患侧输尿管导管注入生理盐水从而建立人工肾积水，而这个过程中可能会损伤肾实质以及造成肾积水失败。mPCNL虽然较标准通道创伤小、碎石效果比较理想，但与RIRS相比较其手术并发症依然相对较高。

RIRS无需建立经皮穿刺通道，而是通过人体自然腔道顺利进入肾脏至目标结石，对患者没有造成明显的损伤，具有创伤小、术后恢复快等特点。本研究表明，RIRS在手术时间、住院时间方面与mPCNL相比明显较短，差异有统计学意义。而在手术效果比如血红蛋白下降、肌酐恢复以及e-GFR恢复方面，两组均无统计学差异，并且在结石清除率方面RIRS组(92.5%)与mPCNL(90.9%)组相当，无统计学意义。因此RIRS在肾下盏小结石治疗效果上值得肯定。另一方面，RIRS是一种较为昂贵的手术方式，输尿管软镜的费用较高并且使用周期相对较短[7]，本研究发现，在住院费用方面，RIRS组(17938.3)明显高于mPCNL组(19402.5)，差异有统计学意义。这也就限制了输尿管软镜广泛普及开展的重要原因，尤其在基层医院。SCHUSTER等[8]研究发现采用输尿管软镜碎石治疗肾下盏结石，结石清除率达71%-94%，但其排石缓慢、费用昂贵、经验要求高、受解剖因素影响等特点。但在某些特殊患者身上，RIRS又能体现其较高的优越性，比如极度肥胖的病人[9]，这类患者无论是运用mPCNL或者开放手术，手术难度依然较高，由于其肾脏位置较深，mPCNL难以穿刺，置入剥皮鞘后，摆动幅度及操作空间均较狭小，不能达到有效碎石的目的，RIRS能顺利通过自然腔道顺利完成手术。

对于不引起尿路梗阻的小结石是否需要手术干预，目前尚无统一意见。2014泌尿外科指南指出：结石直径在0.5～1.0 cm(以0.6 cm为适宜)的小结石可用药物排石，并且还要满足其余条件，比如结石表面光滑、结石以下尿路无梗阻、结石停留于局部少于2周等。而肾下盏超过1.0 cm而无泌尿系梗阻的小结石的治疗上，我院一般选择观察等待的方式，定期复查泌尿系彩超，对于患者要求行手术治疗的可以给予手术干预。

综上所述，本项研究表明，当肾下盏结石≤1.5 cm时，mPCNL和RIRS均能获得有效的碎石效果，其结石清除率以及手术后效果方面基本相当，RIRS在患者住院时间、手术时间以及手术并发症对于mPCNL具有较为明显的优势，两中手术方式在治疗适应症方面各具优势和选择性，从长远意义来说，RIRS经人体自然腔道实施手术，具有创伤小、患者痛苦小、住院时间短等特点，随着科技不断进步发展，手术材料的不断更迭及费用逐步降低，RIRS将获得更为广阔的应用前景。

参考文献：

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