陈实功方药运用规律浅析

李正欢，张晓云

（1.贵阳中医学院第一附属医院，贵州 贵阳 550000；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075）

陈实功（公元 1555—1636年），字毓仁，号若虚，江苏南通人，明代著名外科医家。他总结自唐至明外科诊疗方面的成就，结合自己四十余年的临床经验，撰写出集大成之作《外科正宗》［1］。对该著作的研究，内治方面主要集中在调补脾胃、气血和消、托、补三法的应用，外治方面主要是对灸法、刀针及手术的应用等研究［2-3］，还有对中医皮肤、肛肠、乳腺等各科疾病的专题论述等［4-6］，鲜有对陈实功方药运用规律的相关研究。若能理解掌握其方药运用规律，便能参悟陈师的学术思想，提高中医临床水平。笔者对陈师的方药运用有所感悟与体会，书于下文，以飨同道，以期抛砖引玉。

1 内治方

1.1 神授卫生汤类 陈师言：“诸疮原因气血凝滞而成。”此类方剂，多用在疮疡七日前，温散在表之气血，发表透毒。

神授卫生汤，以羌活、防风疏通在表之气血；穿山甲、皂角刺、连翘、金银花等解毒消肿；红花、乳香等行气活血。故能治外科一切疮症，未成者即消，已成者即溃。本方药性平和，功效甚速，赞其为外科首用方。保安万灵丹，以羌活、防风、荆芥等温散、疏通在表之气血；全蝎、雄黄等解毒消肿；当归、何首乌等养血。陈师每用之发散疮毒，其功甚捷。蟾酥丸，治一切恶症歹疮，能助发、助消、助溃。双解复生散能解表清里，治诸肿毒初起，外有恶寒发热，内有口干便秘。其它发表散毒方有荆防败毒散、人参败毒散、通圣散、小柴胡汤、大防风汤等。

1.2 内疏黄连汤类 此类方剂多为攻利凉药，用于疮势未成，以内消清解之。

内疏黄连汤，治热毒在脏，以黄连、栀子、黄芩等清热解毒，木香、槟榔、当归、白芍行气养血。内消沃雪汤，治内外疮痈，初起但未出脓，痛甚者，方中以射干、浙贝母、天花粉、大黄等解毒散结，乳香、没药、木香等行气活血止痛，黄芪、当归、白芍补养气血。内消散，治一切歹疮，势小者，能令内消；势大者，亦可转重就轻。本方以浙贝母、半夏、皂角刺、穿山甲等活血消肿散结；金银花、知母等解毒消肿。其它内消解毒方有解毒天浆散、必胜散、梅花五气丹、化疔内消散、太乙紫金丹、山甲内消散、黄连救苦汤等。

陈师明确指出：以上两大类方剂用于痈疽七日以前，疮势未成；如过七日，形势已成，宜用后托里消毒散类药，托毒外出，以速其脓，禁前表下之药，损伤元气，致生多变。

1.3 蜡矾丸类 心为主宰，周身蕴热流会于此。此类方剂功能解毒清心护心，用于内毒炽盛，能防毒攻心。

琥珀蜡矾丸，以白矾、黄蜡、琥珀、朱砂等散血解毒、护膜护心，治痈疽、发背已成未脓之际，毒火炽盛。内固清心散，以雄黄、冰片等清解热毒，朱砂、真豆粉、茯苓、人参等宁心安神、健脾护胃，治诸疮，热甚焮痛，烦躁饮冷。护心散，以真豆粉、乳香、朱砂护心护胃，治疮毒内攻，口干烦躁，恶心呕吐。

1.4 托里消毒散类 凡疮势已成，不论阴证、阳证均当透脓，忌用内消攻伐之药，以伤脾气。但托法需在脏腑和平，表里透彻的情况下，才可使用。有里热者，先清热；有表症者，先解表；二便不通者，先通利等。

托里消毒散，治痈疽未成者可消，已成者即溃，腐肉易去，新肉易生。排脓内托散，用于诸疮，已溃流脓时。透脓散，治痈疽、诸毒，内脓已成，不穿破者。内托千金散，治诸疮已成不消者，服之易溃。神功内托散，治诸疮，至十四日仍不腐溃流脓者。内托黄芪散用于脏毒；滋阴内托散用于囊痈；芎归内托散用于龙泉疽、虎须毒；黄芪内托散用于鱼口、便毒、横痃等。诸症已成之时，用之可托散疮毒。以上诸方基本结构均为补益气血药加透脓药。陈师常用补益药有人参、黄芪、当归、白芍等，常用透脓药有白芷、皂角刺、穿山甲、桔梗等。

1.5 八珍汤类 此类为补益剂，陈师常用以补益气血、脾胃，滋补肾水，言：“不论首尾，不拘于日数，但见脉症虚弱，便与滋补。”强调凡疮溃脓之后，法大纯补，所以此类方剂更多地用于疮疡溃后，言：“凡大疮每日脓出一碗，用参必至三钱。”

八珍汤为四君子汤合四物汤加生姜、大枣而成，为治气血俱虚之大药。八珍汤加黄芪、肉桂即十全大补汤，除补益气血外，还有助疮消散、作脓腐溃、收敛生肌之功，故较为多用。十全大补汤去川芎加陈皮、五味子、远志即人参养荣汤，言：“若大疮之后，多服之不变他症。”十全大补汤去白术加麦冬、远志即内补黄芪汤，功能补益气血，宁心安神。

若气血虚极，多用圣愈汤、保元大成汤、参术膏、独参汤、生脉散。圣愈汤中药物剂量接近陈师补益药常用量的五倍。保元大成汤，赞其曰：“元气虚脱，已欲变坏之病，非此不回也。”凡大疮溃后，必制八仙糕、参术膏，言“大脓后，气血大虚，急宜用此”，任疮危险势大、脓多者，也可保不生变症。以气虚为主，倍服人参膏；脾虚为主，倍服白术膏；血虚为主，倍服地黄膏；还有治脾崩之方胃爱丸。以上诸方临床运用，陈师非常强调道地药材、药物炮制及服药法等。

此类中有一托里清中汤系列方剂，为调补脾胃专方。托里清中汤，治痈疽脾胃虚弱，咳嗽痰气不清，饮食少思，方中桔梗、麦冬、半夏、陈皮等均具有止咳化痰作用，全方性平，适用于各类咳嗽。托里和中汤，治痈疽中气虚弱，饮食少思，肿不消，溃不敛。两方均有健脾燥湿、化痰止咳之功，但前者止咳润肺作用更强，后者温中行气作用更突出。托里建中汤，治痈疽元气素虚，或寒凉伤脾胃，呕吐泄泻等症。独此方中无陈皮，而陈皮性温，功能燥湿行气、温中止吐泻，笔者认为加之更妙。托里温中汤，治痈疽阳弱阴寒，脉虚身冷，或疮为寒变，呕吐泄泻。以上两方均以熟附子温阳，但前者只用八分，后者用二钱，故温中作用由弱到强依次为托里清中汤、托里和中汤、托里建中汤、托里温中汤。诸方的基本结构可认为是四君子汤加二陈汤，可见健脾益气、燥湿化痰即是此处的“托里”之意。临床上可根据气虚所兼之症不同加减：咳嗽明显者加桔梗、麦门冬、五味子；寒象稍明显者加煨姜、木香；寒象较明显者加炮姜、熟附子、煨姜；寒象突出伴明显呕吐泄泻者加干姜、熟附子、木香、丁香、益智仁、白豆蔻。

若将托里温中汤中的肉桂易干姜、厚朴易益智仁即是神应异功散，两方均能治痈疽阴症、杂症之阳气脱陷、寒气逼阳于外以及伤于冷食、或外遭寒侵之变证。回阳三建汤、红铅造化丹、回毒银花散也可疗阴证，也能转阴为阳。回阳三建汤以茯苓、陈皮等疏土，当归、红花等通脉，人参、山茱萸等助本，附子、木香等回阳。陈师认为旧治阴疽之法，均属“培植枝叶”，而阴疽不起如“树木之根坏”，故首创内服回阳三建汤，外用神灯照的通治阴疽大法。

用于滋补肾水的方剂有加减八味丸、滋肾丸、调元肾气丸、肾气丸、滋肾保元汤、木香补肾丸等。其中加减八味丸最为常用，其以六味地黄丸加肉桂、五味子而成，主治痈疽已发未发，口干作渴、舌干黄硬等症。

其它补益剂有人参黄芪汤、归脾汤、补中益气汤、托里定痛散、内托安神散、参芩内托散、香砂六君子汤、醒脾益胃汤等。

陈师指出：痈疽已溃，至于收敛、正病、杂病、变症、坏症，均在上述补益剂中选用，若不遵此，终致多变。补益皆不出于前方，此外无法，即是“正宗”之意。

1.6 其它类 此类方剂主要为专病专方类，或只在个别病证中常用的方剂。

滋荣散坚汤、消肿溃坚汤、通治瘰疬方等用于瘰疬；六军丸、活血散瘿汤、海藻玉壶汤等用于瘿瘤；提肛散、粟壳散、脏连丸等用于痔疮；胡连追毒丸、黄连闭管丸用于痔漏；辛夷清肺饮用于鼻痔；奇受藿香汤用于鼻渊；大黄汤、牡丹皮汤、薏苡仁汤用于肠痈；疔毒复生汤、七星剑、化疔内消散等用于疔疮；大防风汤、三因胜骏丸用于鹤膝风；阴阳二气丹、解毒济生汤用于脱疽；玉真散、镇风散用于破伤风等。

书中其它有效内服方剂有乳香定痛散、黍米寸金丹、金液戊土丹、芎归二术汤、十全流气饮、五积散、当归拈痛汤、四顺清凉饮等。

2 外治方

2.1 如意金黄散类 此类外治方药，功能解毒消肿、散结止痛、箍毒收束根脚。

如意金黄散，全方性平，至今仍广泛应用于临床，方中天花粉、大黄、黄柏等清热消肿，陈皮、厚朴等行气，用于一切诸般顽恶肿毒，赞曰：“随手用之，无不应效。”应用时无寒热偏性者，用蜜水调敷；热症用茶汤同蜜调敷；热盛者用大兰根叶捣汁；寒症用葱汤同蜜调敷；寒盛者用葱酒；水火烫伤、皮肤破损用麻油调敷。加味太乙膏，性寒，外科诸症皆宜，能消肿散结、止痛止痒，凡治疮几乎均可外敷太乙膏，以防风寒侵袭，致生变证、坏证。方中铅丹、大黄等清热解毒消肿；肉桂、白芷等温散气血；当归、赤芍、乳香、没药养血活血行气。真君妙贴散，性平，以硫黄、荞面、白面箍毒消肿，治诸疮，尤其治顽硬大恶歹疮，走散不作脓者。铁筒膏，性寒，以铜绿、明矾、胆矾等收束疮毒，治发背将溃已溃时，根脚走散不收束者。

此类方还有护痔膏、敷药方、蟾酥饼、束毒金箍散、琥珀膏、木香饼、人中白散、四虎散等。

2.2 回阳玉龙膏类 此类外治方多用于阴疮，或阳疮内伤生冷、外受风寒而致阴变之证。常先搽此膏，外再敷太乙膏，以防风寒外袭。

回阳玉龙膏，性温，治诸般阴症，凡无皮红肌热者，一概用之，以干姜、肉桂温阳；草乌、胆南星破恶气、祛风毒；赤芍、白芍散滞血。冲和膏，以独活、石菖蒲、白芷温散在表之气血；紫荆皮、赤芍活血行气。赞曰：“散风行气，活血消肿，祛冷软坚之良药。”

2.3 化腐紫霞膏类 此类为腐蚀性药方，多用于腐溃疮肿。

化腐紫霞膏，用于发背已成，瘀肉不腐及不作脓，或诸疮内有脓而不外穿溃。至顽者，不过两次即软，腐烂为脓。三品一条枪，能去十八种痔、瘿瘤、气核、瘰疬等，赞曰：“大抵医人能取痔者，皆此方也。”冰蛳散，治瘰疬日久，坚核不消，及服消药不效者，用此点落疬核。枯瘤方，治瘤初起成形未破者，及根蒂小而不散者。枯痔散去痔，灰米膏去痣，硇砂散去鼻息肉。该类方常用轻粉、明矾、硇砂等，均具有去腐生新的作用。如《新修本草》载硇砂：“去恶肉，生好肌。”《本草纲目》载明矾：“蚀恶肉、生好肉”等。其它配伍药如血竭、铅丹、螺蛳、樟脑、乳香、冰片等又能解毒排脓、生肌止痛。

2.4 生肌玉红膏类 此类外治方药，多用于疮疡溃后以助生肌收口。

生肌玉红膏，专治痈疽发背，诸般溃烂，赞曰：“此乃外科收敛之神药也。”现代研究表明：它具有改善疮面微循环、促进血管新生及潜在的抑制增生性瘢痕的作用［7-8］。珍珠散，治诸疮皮损腐烂或新肉已满，不能生皮，疼痛不止。银粉散，用于下疳、杨梅疮腐烂作痛。生肌凤雏膏、秘传敛瘤膏分别用于痔、瘿瘤上枯药后，以生肌收敛。花蕊石散用于跌扑损伤，乳香法纸用于臁疮，生肌散用于多骨疽，均能生肌收口。此类方常用药有白芷、当归、血竭、轻粉、乳香、没药、花蕊石等，均具有生肌收敛的功效，如《本经》载白芷“长肌肤”，《开宝本草》载血竭“止金疮血，生肌肉”，《日华子本草》载乳香“止痛长肉”等。此类方，至今仍在外科各类疾病中有相当广泛的应用。

2.5 猪蹄汤类 此类方用于肿疡溃后，淋洗疮面，以助化腐生肌长肉。

《本草纲目》载猪蹄：“煮清汁，洗痈疽，渍热毒，消毒气，去恶肉。”猪蹄汤，性温，治诸疮已溃流脓时。方中以羌活、白芷散风消肿；猪蹄、黄芩、蜂房解毒去腐；赤芍、当归活血养血。又洗药方，性温，治背疮轻者，以代猪蹄汤。方中以独活、白芷、葱头散风消肿；当归活血养血。此类方还有甘草汤、葱艾汤、葱汤。

2.6 熏发背奇方类 此类为陈师常用外治方法中的方剂。

熏发背奇方，用于神灯照法中，以雄黄、朱砂、麝香等解毒消肿散结，治发背初起，七日前后，有助消、助发、助溃、助腐之功。煮拔筒方，用在药筒拔法中，以连须葱、羌活、独活等诸多走表之温药，温散在表之气血，治阴疮十五日前后，坚硬不溃、不脓者，赞曰：“非此法拔提，毒气难出也。”煮线方，将白丝扣线同芫花、壁钱同煮，治诸痔及五瘿六瘤。雷火神针，实为丁香、麝香与蕲艾柔和做成的灸条，治疗风寒湿毒袭于经络。雌雄霹雳火，亦为药灸方。

2.7 其它类 此类主要为专病专方，只在个别病症常用的方剂。

金锁匙、铜油饯、神效吹喉散等用于喉闭；立马回疔丹、铅粉散、束毒金箍散用于疔疮；唤痔散、起痔汤、洗痔肿痛方、洗痔枳壳汤等用于痔疮；银杏散、塌痒汤、雄黄藜芦散用于阴疮；追风逐湿膏、槟苏散用于附骨疽；金刀如圣散、桃花散用于金疮；土大黄膏用于顽癣；雌雄四黄散用于白癜风等。

其它有效外用方有冰硼散、大红膏、人中白散、翠云散、诸疮一扫光、蛇床子散、枯矾散、飞龙阿魏化坚膏等。

3 总 结

陈师强调因病用方，反对执方治病，言：“医者贵乎多变，不可偏执用其方”。保安万灵丹，原为治中风之方，但每用之发散疮毒，其功甚捷。因本方药性温热，功能发散、疏通在表之气血，故用之。对不同的疾病和患者，每方必有加减变化：痰多加半夏、橘红、浙贝母；咳嗽加杏仁、麦冬；咽哑加玄参、桔梗；饮食无味加藿香、砂仁；食而不化加山楂、麦芽、神曲；饮食不甘加厚朴、苍术；便秘用蜂蜜、芒硝、大黄；自汗、盗汗及脓出过多必倍人参、黄芪；病在项上加白芷；咽内加桔梗；胸腹加白芍；肩背加羌活；下部加牛膝等。

《外科正宗》所载疾病的治疗方药皆不出于前方，如《脱疽治验》中，治一男子右足脱疽，先用艾灸、针刺后，外用蟾酥饼贴之，患周以真君妙贴散敷护良肉，内服人参败毒散解表，次用内疏黄连汤通腑泄热，又以托里消毒散透毒外出，早服八味丸，晚用蜡矾丸，后用十全大补汤调理月余而愈。陈师强调要依经写出药贴，不可杜撰药方。书中所载治法、方药均为“正宗”之法，并多次告诫后人谨遵之，不可混乱妄投方药。如在《拾遗症》中言：“初起有表症者便宜解表，有里症者即与通利，溃后宜补托，久则宜收敛，此为一定治法。”