李灿东教授从“五辨”论治小儿厌食

蔡锦松，叶 晟，陈聪明，陈斯歆，甘慧娟

（福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122）

李灿东教授为福建中医药大学首届名中医、博士生导师，从事中医临床、教学、科研三十余年，他在长期临床实践中总结出“五辨”思想，即辨病、辨人、辨机、辨症、辨证［1］。 通过“五辨”对患者病情进行全面分析，有利于提高辨证论治的准确性。笔者幸列门墙，聆听言教，受益匪浅。现将其应用“五辨”思想辨治小儿厌食的经验介绍如下。

小儿厌食是以较长时期（2个月以上）食欲不振，进食量减少为特征的一种疾病［2-3］，该病多发生于 1～6岁小儿［4］。 1岁小孩尚在学说话，2～6岁小孩多不能准确描述症状，与医护人员交流较为困难，故被称为“哑科”，容易造成误诊，所以应用“五辨”思想，从五个方面对其进行较全面辨别，提高诊断的准确性。

1 辨 病

病，是疾病发展全过程的概括，临床通过对病的把握来掌握疾病的演变及预后转归。宋代以前的医籍对“厌食”病名记载甚少，直至宋代，开始有与厌食类似的病名记载，如“不思食”“不嗜食”等，有“不能食”“食不下”“不化”“恶食”“不能食证” 等症状或证名记载［5］。1984年，王伯岳、江育仁主编的《中医儿科学》［6］正式将“厌食”作为一种疾病予以辨证论治。李灿东教授对该病的诊断主要从以下四个方面进行把握：① 有先天不足、喂养不当、病后失治或情志失调等病因；② 较长时期食欲不振，食量明显少于同龄正常儿童；③ 面色少华，形体偏瘦，但精神尚好，活动如常；④ 排除其他外感、内伤慢性疾病。厌食既是一种儿科常见的脾胃病，也是许多儿科疾病伴随的症状。临床除有食欲不振外，还有精神倦怠，大便不调，或有发热等症状，春夏明显，秋凉后自行恢复者，为疰夏；若不思乳食，兼有食而不化，腹部胀满，嗳腐反酸，大便不调者，为积滞；若饮食异常，兼有面黄肌瘦，毛发干枯，精神萎靡，大便不调者，为疳证。以上诸症均应与小儿厌食相鉴别。西医学的厌食症、婴幼儿喂养障碍等疾病与中医学的小儿厌食接近。

2 辨 人

中医临证看的不仅是“人的病”，还强调“病的人”，不同人之间存在差别。李灿东教授认为不同的性别、年龄，其生理、病理有所差异；不同的体质、生活习惯，其易患何病以及疾病的转归，有一定规律。小儿与成人的生理特点不同，小儿“脏腑娇嫩、形气未充”，五脏六腑、四肢百骸发育不成熟，生理功能不完善，五脏强弱的不均衡，脾常不足，肝常有余。脾不足，则运化失司；肝有余，则乘脾犯胃，纳运失调而致厌食。饮食管理较差的家庭中，因家长喂养不当，易损伤脾胃，此类小儿的厌食多从脾胃论治。管教过于严苛的家庭中，因小儿本就肝旺，若家长调教不当，经常打骂，或小儿所欲不随，情志抑郁，肝失调达，易乘脾犯胃，此类小儿除调理脾胃外，当重视疏肝、平肝。居住环境潮湿的家庭，小儿常有湿困脾胃的表现，对于此类小儿，李灿东教授不仅开药治疗，还建议其家长做好住所的除湿工作。

3 辨 机

病机，是疾病发生、发展变化及其结局的机理。疾病的演变是一个动态过程，唯有辨明疾病的病机，方可知邪正盛衰，标本缓急，预后转归。

饮食与脾胃关系最为密切。小儿厌食的病机主要是脾胃失健，纳运失调。先天不足与后天喂养不当、他病伤脾、情志失调等原因均可能导致脾胃不和，纳运失司而厌食。李灿东教授临床发现：此病初期常见的病机是脾失健运，虚象不明显。中后期，水湿停滞，困厄脾土，影响脾的运化，谷不化精，五脏六腑失养，则脾胃渐虚。脾胃越虚，则其运化水谷功能越弱。《血证论·脏腑病机论》云：“木之性主乎疏泄。食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化”。可见饮食物的消化和营养物质的吸收、转输，除了与脾胃纳运有关，亦与肝密切相关。小儿肝常有余，木旺易乘土，土虚易遭木乘，故肝郁气滞，乘脾犯胃亦是小儿厌食的常见病机。所以李灿东教授治疗小儿厌食抓住主要病机，从脾胃入手，施以运脾、健脾、化湿、燥湿等方法，恢复脾胃纳运功能，再兼顾他脏，肝郁者疏之，肝旺者平之，腑气不通者导之，等等。

4 辨 症

症，包含西医所讲的症状和体征，还包含许多表征、各种指标，包含和疾病诊断相关的因素［1］。辨症包括辨别症状的有无、轻重、真假、偏全。李灿东教授临证极其重视四诊信息采集的的规范、全面。

小儿厌食常以食欲不振，甚则拒食为主要症状，伴随面色萎黄，形体消瘦，大便溏薄或先干后稀，舌质淡，苔薄白，脉弦细等症状。家长带小孩来就诊，一般以“食欲不振”为主诉，但作为医者，首先当辨其真假：许多小儿有嗜食零食的习惯，零食吃饱了，正餐就吃不下；有的小孩只是不喜欢某些食物，甚至厌恶，这并非厌食，而是偏食，家长观察不仔细，也会误以为孩子厌食。这两种情况不需要药物治疗，只要调整生活习惯即可得到改善。小儿的厌食与家长喂养习惯息息相关：婴儿期，家长日夜频繁喂乳，或断乳时间、辅食添加的情况、品种和方式不当容易发生厌食；家长对孩子过于严苛，限制孩子与其他儿童玩耍，或者强迫孩子进食，或进食时对其训斥等，均会使孩子受到惊吓、恐惧、紧张等不良心理刺激，从而引起消化功能紊乱，食欲减退。以上两种情况，李灿东教授不仅对孩子进行药物干预，还重视与家长的沟通，纠正其错误的喂养习惯和教导方式，标本兼治。若伴“胸脘痞闷”，脾失健运、肝脾不和均可出现，后者常伴有不良情绪刺激，性情急躁，脉弦等症状。若兼有“口渴”，不可简单的认为是津液不足，而从脾胃阴虚论治，一味养阴；脾虚湿蕴，津不上承亦可出现口渴，此时当以健脾、运脾为主。苔腻者，常因湿邪内盛，但湿邪又有因嗜食生冷瓜果导致寒湿内生，与居处潮湿致使湿邪内侵有别，除燥湿健脾外，前者当嘱咐家长监督小儿改掉不良饮食习惯，后者当改善住所环境。

5 辨 证

辨证是中医临床诊治的核心，体现中医的整体思维。小儿厌食的辨证论治，第九版《中医儿科学》［3］分为4个证型：脾失健运、脾胃气虚、脾胃阴虚、肝脾不和。但证是相兼错杂的，单纯的证是很少见的［1］，所以临证时不可生搬硬套。李灿东教授临床发现小儿厌食多表现为本虚标实。脾虚为本，气滞湿蕴为标，常以枳术丸为基础方健脾消食，行气化湿。伴困倦嗜睡、口中黏腻、苔腻、脉滑，为湿甚，以枳术丸合平胃散燥湿运脾；病程较长，伴有面色少华、形体消瘦、肢体乏力、脉缓无力，此为脾胃虚弱，以枳术丸合四君子汤益气健脾；食少纳呆，多进食则脘腹饱胀，则以枳术丸合四君子汤合焦三仙消食助运；不欲饮食、伴脘腹痞闷、饮冷不适、倦怠乏力、大便不畅、苔黄腻等，为脾虚气滞，寒热互结，以枳实消痞丸健脾和胃，行气消痞，标本兼治，寒热并调。小儿肝常旺，木旺易乘土，表现为食欲不振、胸胁痞满、情志抑郁、面色少华、神疲倦怠、脉弦，此为肝郁脾虚，以逍遥散加减，疏肝健脾，行气助运；纳呆食少、伴胸胁痞满、嗳气反酸、急躁易怒、夜啼、脉弦数，此为肝胃不和，以闽南地区民间验方八仙方（山楂、建曲、麦芽、防风、茯苓、钩藤、蝉蜕、蚕衣）加减，消食和胃，健脾祛湿，清热平肝；食欲不振伴皮肤干燥、大便干结、口干多饮、舌红少苔、脉细数，此为胃阴虚，以养胃增液汤合焦三仙，滋阴养胃，佐以助运。总之辨证不离脾胃与肝。

病例介绍

陈某某，女，2岁9个月，初诊：2016年3月9日。主诉：食欲不振3月余。症见：食欲不振，口中常闻及酸味，易受惊吓，夜寐不安，易醒啼哭，汗多，寐时尤甚，形体偏瘦，大便干结，二日一解，小便短赤，舌红苔薄黄，指纹淡紫，风关以内。处方：防风5 g，党参 5 g，钩藤 8 g，蝉蜕 3 g，神曲 5 g，麦芽 5 g，谷芽5 g，甘草3 g。6剂，水煎温服，日二服。经随访，药进 6剂，食欲渐增，夜啼缓解，嘱其当地复方6剂，巩固疗效。

按：小儿素体肝强脾弱，肝旺生风，则易受惊吓，夜寐不安，易醒啼哭；木旺则犯胃乘脾，纳运失调，故见食欲不振；日久气血生化乏源，则见形体偏瘦。李灿东教授以闽南地区广泛使用的八仙方加减，原方由防风、茯苓、钩藤、蝉蜕、蚕衣、山楂、建曲、麦芽八味药组成，故名“八仙”。该方由2组药物组成：一组是消食的“焦三仙”，但该幼儿肉食少，故改消肉食的山楂为谷芽，以神曲、麦芽、谷芽健脾和胃，消食助运；另一组是钩藤、蝉蜕、蚕衣、防风，平肝熄风，镇惊安神，因蚕衣难以购得，故去之。该小儿汗多，寝时尤甚，形体偏瘦，气虚则卫表不固，遂以党参补中益气，甘草和中，调和诸药。全方共奏消食和胃，健脾益气，平肝熄风之功。

6 小 结

李灿东教授从多年教学、临床中总结出“五辨”思想，虽分为五辨，但临床诊病时经常融合应用，体现中医学的整体观念。李师临床诊治除病证症结合外，还重视“辨人”。治疗小儿厌食除了重视从脾胃论治，佐以疏肝，还重视纠正家长的教导方式，嘱其切勿随意打骂孩子，以免造成不良情绪影响消化功能。孩子尚小，饮食多为家长安排，所以必须关注家长喂养习惯是否不当。潮湿的居处环境常导致小儿湿困脾胃而厌食，故亦不可忽略。通过“五辨”，可以更全面、准确地把握患儿的状态，有助于我们更好地掌握疾病的发生、发展、转归，从而对疾病施以更精确的干预，提高治疗小儿厌食的临床疗效。