魏仲南老师运用半夏泻心汤治疗郁证经验

林 杰，吴 强

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

魏仲南主任是首批全国优秀中医临床人才、第六批全国名老中医、全国内经学会委员、福建省第二届名中医、教授、硕士生导师，从事中西医临床研究30余年，在疾病治疗上倡导天人合一、病证结合、中西互参、防治共施的整体观，强调在精神、饮食等方面的调护［1］。临床上魏师重视辨证治疗，不拘于一方，但又善用经方治疗肾内科疑难杂症，往往效如桴鼓。魏老认为久患肾病之人，多常伴有郁证的诸多症状，对于郁证，魏师常运用半夏泻心汤加减治疗，现总结如下。

1 半夏泻心汤的运用机理

传统观点认为半夏泻心汤多用于脾胃病的治疗［2］，特别是胃痞证。名老中医徐世经在治疗脾胃病时提出“三忌三宜”：一忌峻补，二忌温燥，三忌滋腻，即应做到补而不滞、温而不燥、滋而不腻。而半夏泻心汤正好与之相符，用于脾胃病治疗恰到好处。随着理论与实践研究的进展，半夏泻心汤的应用逐渐扩大到治疗三焦疾病［3］，魏师临床也喜用半夏泻心汤治疗三焦疾病。魏师认为半夏泻心汤使用应抓住其主要病机，以调理中焦为主，脾胃作为机体枢纽，只有其功能正常运转，其他脏腑的功能才能得以正常行使，达到“调中焦，以治上下”之效。

郁证多是由于情志不遂，气机郁滞所致［4］。朱丹溪所创的气、血、痰、火、湿、食六郁，也是以气郁为主要病机［5］，可见气郁为郁证产生的最重要因素。魏师推崇朱丹溪“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人生诸病多生于郁”的观点。对久病者，应注意其情绪不畅的状况，因为情绪不畅，会加重病情进展，影响患者恢复。魏师认为只有五脏之气通畅协调，升降出入正常，人体方得以健康，故调理脾胃，为郁证治疗的关键所在。魏师临证时常用内经理论来指导临床，《素问·太阴阳明论》云：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”魏师认为在四脏之气的升降出入运行之中，脾胃为其他四脏气机升降的枢轴，心主神明、肝主疏泻需要脾胃功能的正常运转。同时，现代研究表明存在于消化道的生物活性胺类，在神经系统中也被发现［6］，这使脾胃对人精神的影响观点得到了现代科学技术的支持。故魏师认为通过中药调理脾胃可治疗郁证，并在难治性郁证的治疗药物中常加用一两味调理中焦脾胃的药物。魏师认为郁证所化生出的症状很多，其本身就可以直接导致痞症，两者常可相互影响，产生恶性循环，故半夏泻心汤对郁证治疗恰合病机。对于脾胃实证，魏老常加用行气药，起到“气血通畅，百病不生”之用。同时《金匮要略》中名方甘麦大枣汤主治妇人脏燥，其典型症状就是喜悲伤欲哭，正是调脾治郁之法，这也从侧面为半夏泻心汤治疗郁证的可行性打下基础。

肝气郁结，进而乘脾，致中焦痞塞不通，传导失司，转枢失常，气机失调，进一步导致气机阻滞于中焦，郁而生病。半夏泻心汤属和解剂，善调气机，解寒热，故用后常有良效。脾藏意，主思，在七情中具有调衡情志、稳定情志的作用，《素问·太阴阳明论》中云：“脾者，土也，治中央，常以四时长四脏，……土者生万物而法天地”。若过思则会 “思则气结”，“一有怫郁，诸病生焉”。故对于郁证，魏师认为只要符合半夏泻心汤证病机，就可考虑用本方治疗，使脾胃气机得以正常升降，发挥出正常转枢作用，郁证便可痊愈。

2 半夏泻心汤的用药加减

魏师对于郁证而生诸病的病症治疗上常以半夏泻心汤为基础方以调气机升降。对于怪病、久病，多考虑痰的病理因素，故多使用法半夏，功于燥湿化痰，常能收到奇效。因老师所诊患者多伴有肾病，久病多虚，故在治疗此类郁证病人，党参剂量比仲景原方要多用15 g以上。对于芩、连与干姜的剂量，魏师强调应准确辨证，灵活调整：郁证初期多寒重于热，此时干姜可用到9 g以上；后期多郁而化热，表现热重于寒时，芩连多用到6 g以上。久病情绪多有不畅，魏师喜在基础方中加用柴胡与香附，气血同治。同时郁证之治，应注意健脾益胃，故魏师常加茯苓、白术于方中，用量一般为15 g。郁证兼三焦气机不畅，出现水肿症状，魏师常加用玉米须15 g，且常嘱可用玉米须煎水代茶饮。同时魏师治疗郁证注重补肾温阳，以扶阳抑阴，通阳解郁，以桑寄生与杜仲为主，一般用15 g；或用桂枝温通阳气，以通达郁滞。另对于气滞重者，魏师认为升清降浊尤为重要，常配合升降散，以通达郁滞。

病例介绍

唐某，女，59岁，反复恶寒、腹胀、疲乏为主要不适2 a，于多地求诊无效。其病始于2 a前在冰天雪地的冬夜拍影片，因内急在-30℃室外如厕，受风寒之邪，顿感双腿自下而上透凉，遂至医院就诊，西医诊断为尿路感染。经过治疗后，尿路感染疾状已痊愈，但仍感畏寒，疲乏无力，寻当地中医治疗调理，用许多温阳散寒补肾等药，诸症有所好转，却未能消失。半年后双腿恶寒再发，续寻中医调理治疗2月余，仍时感腹胀，且自感腹部膨大，脐周按之硬痛，大便色黑，每日一行，伴有肛门不适感，于医院行各项相关检查均未见明显异常。得此怪病，寻医无数，均无佳效，顿感心灰意冷，遂不信医，自行采用民间偏方（孜然、花椒盐炒敷肚脐）以缓解畏寒，甚时以艾条熏蒸下阴，亦仅能缓解一时症状。症状终日不解，苦不堪言，脸色亦愈发晦暗。由于多年遭受疾病困扰，甚至有轻生之念，且对身体轻微不适异常敏感。于魏师处就诊时，自述身体异常怕冷，腹胀，便溏，活动后胀痛明显，矢气后稍舒畅，脐周按之痞硬；纳可，但时常嗳气，时感疲乏，长时间卧床休息后可有所缓解，睡眠欠佳；舌淡红苔薄白，脉弦。魏老分析其为三九感受寒冬之邪，邪伏深处，经络痹阻，三焦瘀滞，肝气不舒，阳气被郁，不能伸展，故所致诸多症状。虽经多方治疗，因阳郁未解，气机不畅，故症状难消。治以半夏泻心汤加减：半夏9 g，黄连 3 g，黄芩 3 g，干姜 9 g，炙甘草 3 g，党参 15 g，桂枝 9 g，白术 15 g，茯苓 15 g，柴胡 9 g，香附 9 g，桑寄生 15 g，生地黄 15 g，杜仲 15 g。 三诊后，患者恶寒明显好转，腹胀消失，大便成形。经月余守方、加减治疗，患者症状基本改善。如今患者活动正常，心情舒畅，重拾生活信心。

按语：患者长期为疾病所困扰，忧思烦恼日久，肝失调达，气机不畅，又因前医治疗此寒证，多用热药，而恶寒之症仍反复不愈，反致腹部胀满痞硬。魏师认为其病因主要是肝气不舒，阳气郁滞于中焦，不得宣畅，肌表得不到阳气温煦而导致恶寒；中焦阳气郁滞，不能荣养全身而造成痞胀不适；稍活动或矢气后，腹胀缓解，乃是气机得通之象；“阳气者，精则养神”。肝气不舒，阳气郁滞，精神情志不得畅爽，而导致疲乏无力。故治当以苦辛开泄理中焦，疏肝理气达郁结。虽然本例患者上中下三焦都有症状，但是治疗上应抓住其主要病机，“上下交损，当治其中”，故选用半夏泻心汤加减，以半夏、干姜佐以桂枝，辛温使气机上达，芩连苦寒下泄，辛开苦降，调理气机升降，加以柴胡、香附、白芍柔肝理气，使郁滞阳气得以畅达全身，同时党参，茯苓，白术，甘草合以四君子补气强中，使中焦之枢纽得以斡旋气机，使三焦气机通畅，则上下两焦疾病不治而愈。又因久病及肾，而出现面色晦暗，时感乏力，故加入桑寄生、生地黄、杜仲补肾填精，标本兼顾。辨治相应，故效如桴鼓。

魏师临证之时，讲究辨证，用药灵活，不拘于一方，善运用《黄帝内经》理论指导临床治疗，对肾内科疑难病症，往往可以化繁为简，抓住主证下手，从而取到事半功倍的疗效。正如上例患者，症状很多，临床医生常难找到正确地治疗方向，魏师通过抓住其主要病机，从气郁中焦入手，通过调理脾胃之法，使患者郁证得解，阳气得通，疾病得愈，值得借鉴。