中医“逆流挽舟”法治疗下利的发展及其启发

朱立伟，孙少帅，王 洋

（福建中医药大学中医学院，福建 福州350122）

“逆流挽舟”法，亦称“逆挽”法，为中医特色治法之一。张仲景《伤寒论》运用葛根汤治疗太阳阳明合病下利，可谓开创“逆流挽舟”之先河。至清代喻嘉言始立“逆挽”之名，意在疏散表邪，托邪外达，使里滞得除，犹如逆水之中，挽狂澜于既倒，使下行之舟楫逆而向上。喻氏取法于仲师，却有所发挥，以人参败毒散为主方治疗表邪陷里而致痢疾，曾用于江淮一带疫病流行，活人无算。此法虽医家共识，却鲜有运用，重视不足，颇为可叹。笔者认为“逆流挽舟”法对于临床治疗下利良有启发，且疗效可靠，值得推崇。今不揣浅陋，略陈管见，冀就正于诸贤。

1 逆流挽舟法之溯源

1.1 张仲景开创先河 《伤寒论》第32条，“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。”合病者，二三经同时起病，无先后次第之分。而仲景时期下利涵盖今人所述之“泄泻”“痢疾”二端。此条论太阳与阳明合病，乃因风寒之邪侵袭肌表，表阳郁遏不得宣达，故在外为太阳表证；风寒之邪下陷肠胃，腑气不和失于运化，故在内见阳明下利。方用葛根汤，此方既具升提之性，可力挽下陷肠胃之风寒邪气，又兼解表之功，再散此风寒邪气于肌腠皮毛，此即“逆流挽舟”法之由来也。尤其方中主药葛根功不可没，其味辛升发，可鼓舞脾胃清阳之气而止泻；麻黄、桂枝发散风寒，宣通毛窍；白芍敛阴益营；生姜、大枣、炙甘草健脾和胃。诸药合用，风寒得散，清阳得升，脾胃健运，下利可止。而《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》载“下利脉反弦，发热身汗者，自愈”，此乃下利后冲和之气产生，病势由内而向外、阴阳表里自和之征兆，提示病情尚有可挽之势者，当因势利导，与“逆流挽舟”之旨不谋而合［1］。

1.2 金元医家阐经发挥 《素问·阴阳应象大论》言“春伤于风，夏生飧泄”。风为春季当令之气，若感而未发，邪气留连，伏藏体内，至夏而生飧泄。盖风木之气，内通于肝，肝气乘脾，脾气下陷，日久而成泄泻。张从正以此为立论依据，倡导“玄府”学说。《儒门事亲》载“然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙……尽皆有之，乃气出入升降之道路也”，明确提出“飧泄不止，日夜无度，完谷不化，发汗可也”［2］。逆流挽舟法所治之下利，多因外来风寒湿邪侵袭，失于表散，气血运行不畅，气机升降乖戾，故而玄府闭塞，大肠传导失司，故张氏通过发汗之法，开玄府而逐邪气，而达调营卫、和气血、致津液之目的。张元素从阴阳四时之象阐发中药药理，将药物按照气味厚薄分为“风生升”“热浮长”“湿化成”“燥降收”“寒沉藏”五类，其中“风生升”即具有疏风、生长、上升等作用的药物，譬如荆芥、防风、羌活、独活、藳本、升麻、柴胡之属［3］。 李东垣继承张元素用药法象之学术思想，提出“风药”之名，其如春之象，具升发之性，味辛性散，既能发散解表，还可升阳举陷，鼓舞脾胃清阳之气。风气通于肝，风药可疏肝，畅达肝气；风能胜湿，风药还可祛表里之湿。

1.3 喻嘉言独树一帜 清代名医喻嘉言发皇古义，精研仲景学术，擅集各家之长，明确提出“逆流挽舟”法为治疗痢疾兼表之大法，其《医门法律·痢疾门》载“痢疾一证……至夏秋，热暑湿三气交蒸互结之热，十倍于冬日矣，外感三气热而成下痢。其必从外而去之，以故下痢，必从汗，先解其外，后调其内……失于表者，外邪但从里去，不死不休，故虽百日之远，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，则死证可活，危证可安”［4］。喻氏大胆创新，古方新用，用人参败毒散治痢，赞曰“推此方为第一，以其功之著也”。方中羌活、独活善祛一身之风寒湿邪，解表止痛；柴胡、薄荷、川芎疏散风邪，助羌、独解表；前胡、桔梗、枳壳、茯苓理气祛湿化痰；人参益气扶正；甘草调和诸药。诸药合用，旨在疏散表邪，调畅气血，扶助正气，使表气疏通，里滞亦除，其痢自愈。后世吴鞠通亦对此方推崇备至，其《温病条辨·中焦篇》言“痢之初起，憎寒壮热，非此不可也”。雷少逸亦曰“若有寒热外感之见证者，便推人参败毒散为第一，历尝试之，屡治屡验”。

2 逆流挽舟法之内涵

逆者，逆其病势、逆其常法也；挽者，牵引之义。下利一症，病势趋下，据《素问·阴阳应象大论》“其下者，引而竭之”，本当因势利导，引病邪从下而去，此谓常矣。然此时病势虽向内向下，而根本原因却在于表邪内陷，若顺其病势以常法治之，必使表邪愈加深陷，日久不得解除，故须变法图治，运用发汗解表之法，使内陷之外邪从表而解，宛如逆流之中，挽舟楫以上行，故名“逆流挽舟”。《素问·至真要大论》言“逆者正治，从者反治”，反治即指当疾病临床表现与其本质不相一致的情况下，采用顺从疾病假象而治的一种治疗法则。此法虽与反治法不同，但二者却有异曲同工之妙，从表面上看是逆于病势，但究其病因病机却为表邪不解内陷所致，若不用“逆挽”之法，非其治也［5］。

3 逆流挽舟法治疗下利之启发

3.1 外邪客犯，疏邪达表莫忘 下利有“泄泻”“痢疾”之分，皆可由外感时邪或内伤饮食而发病，症见大便次数增多，粪质稀薄。然同中有异，泄泻主要以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为临床特征；而痢疾是以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现，且具有传染性。一定条件下，泄泻与痢疾可互相转化，或先泻而后转痢，或先痢而后转泻。外邪客犯，尤以湿邪为最，或寒湿，或湿热，困阻脾土，蕴于肠腑，导致清浊不分，水谷杂下，故而下利不止。诚如《内经》所谓“湿胜则濡泄”；《杂病源流犀烛·泄泻源流》亦曰：“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不源于湿者也。”痢疾虽感受疫毒时邪，“乃天地间别有一种异气”（《瘟疫论·序》），但其多发于夏秋之交，正值湿热蕴蒸之际，亦多感受暑湿热之邪。外邪客犯，须疏邪达表，使邪有出路，不可骤用补涩，否则邪气留连，闭门留寇，病必不除，此即取“逆流挽舟”之思想。如寒湿泄泻，用藿香正气散之类芳香化湿，还可解表散寒；湿热泄泻，用葛根芩连汤之属清肠化湿，兼能解肌透热；痢疾初起兼表，用人参败毒散，方中羌活、独活不唯发散风寒，在外可辛温散湿，在内可苦温燥湿，更佐茯苓渗湿健脾，人参、甘草益气和中，如此湿邪得去，下利可止；其他方如不换金正气散、神术散等亦包含此思想。

3.2 脾虚气陷，补中益气为治 慢性泄泻病程长，易反复，此病病因虽多，然以脾失健运为主要病机，诚如《景岳全书·泄泻》云“泄泻之本，无不由脾胃”。长期饮食不节之人，或饥饱失常，或劳役过度，最易损伤脾胃，如《素问·痹论》言“饮食自倍，肠胃乃伤”，《难经·四十九难》亦言“饮食劳倦则伤脾”。脾胃虚馁，受纳失职，运化不及，则气机升降失常，水反为湿，谷反为滞，清浊不分，混杂而下，遂而下利。此类患者除久泻不止外，多伴有饮食减少，体倦肢软，少气懒言，面色萎黄，舌淡脉虚，甚或脏器脱垂之象。证属脾胃气虚，中气下陷，病已呈下趋之势，宗“逆流挽舟”之思想，当补中益气，升阳举陷，力挽狂澜，截断并扭转其颓落之病势，如此清气得升，浊阴得降，下利自止，如吴仪洛云“阳升则万物升，清升则浊阴降”。临证加减：若伴胸脘痞闷，里急后重，加木香、野麻草；若伴泻前腹痛，泻后痛减，加白芍、防风；若伴腰膝酸软，五更泄泻，加补骨脂、肉豆蔻；兼饮食积滞，加神曲、焦山楂；兼中焦虚寒，加附子、炮姜等等。

3.3 诸药不愈，肝经风药宜投 久泻，即泄泻之久者，一般指病程超过3个月以上，古亦称“溏泻”“肠风”“飧泄”等，多迁延日久，变证丛生，病机复杂，缠绵难愈。诸医多遵“久泻多虚”之说而恒用补法，或着眼“湿邪滞肠”而妄用渗利。殊不知此病之根本在于脾虚夹湿，脾虚和湿盛贯穿整个过程，正虚邪盛常常互为因果，难以猝然分开，以致机体气机逆乱，清浊相干；湿邪稽留日久，又常化为湿毒，内藏于里，成为伏邪，其根深蒂固，苦燥难除，淡渗清利无效，滥用滋补，必生湿化热，使邪毒更甚，唯以风药“疏、发、宣、透”，方可达出奇之效［6］。“风药”一词最早由李东垣提出，因 “风气通于肝”“肝为风木之脏”，故又称为“肝经风药”，其味辛气薄，具发散升浮之性，可升阳除湿，疏肝醒脾。《素问·风论》言“久风入中则为肠风飧泄”，部分久泻患者，屡经治疗，效果不甚理想，可在健脾、疏肝、温肾等基础上，加入肝经风药，借以鼓舞脾胃清阳上升，助脾运，散脾湿，此亦包含“逆流挽舟”之思想。需要强调的是，慢性泄泻用健脾利小便之法虽属正治，但不可分利太过，以防耗伤津气，必要时宜投肝经风药以升阳除湿，诚如李东垣《内外伤辨惑论》言“用淡渗之剂以除之，病虽即已，是降之又降，是复益其阴而重竭其阳……必用升阳风药即差”。

4 结 语

逆流挽舟法为中医特色治法之一，自汉代张仲景《伤寒论》开创先河以来，由来久矣，至清代喻嘉言始立“逆挽”之名，并提出以人参败毒散为主方治疗痢疾兼表证。“逆流挽舟”法即通过发汗解表之法，使内陷之外邪从表而解，宛如逆流之中，挽舟楫以上行。此法对于中医治疗下利良有启发，比如外邪客犯之下利应疏邪达表，脾虚气陷之下利可补气升提，诸药不愈之下利肝经风药宜投等等。我们应当充分重视这一思想，并总结升华，学以致用，以期提高中医治疗下利的临床疗效。