儿童哮喘发作期的证型分布与肺功能的关系初探

黄永莲，杨一民

（1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.厦门市中医院，福建 厦门 361001）

支气管哮喘（哮喘）是世界儿童常见的慢性呼吸道疾病之一，大多是在3岁以前发病，常常引起不同程度的肺功能损害，尤其是在年幼儿童，其患病率上升明显［1］。调查显示我国城市 0～14岁儿童哮喘两年现患率为0.42%～5.73%［2］，并且呈逐年上升的趋势。此病可反复发作，甚至延续到成年。随着对哮喘认识的不断深入，全球哮喘防治创议组织（GINA）强调肺功能检测的重要性，尤其在哮喘诊断、药物疗效评价、病情监测等方面。近年来，中医中药在儿童哮喘的治疗中，疗效越来越受到肯定，因此，加深对儿童哮喘发作期的中医证型分布特点和肺功能的相关性认识具有重要意义。

1 中医对儿童哮喘的认识

1.1 中医对儿童哮喘病名、病因病机的认识 中医对哮喘的认识早在《黄帝内经》中就有提及，随着认识的不断深入，有“喘鸣”“上气”“哮吼”“岬嗽”等记载。但直到元代，朱震亨在《丹溪心法》中才首次提出“哮喘”的病名，并对其进行单独论述。而真正在儿科领域阐述“哮喘”，则要追溯到万全的《万氏秘传片玉心书·哮喘门》。

在《证因脉治·哮病》中秦景明进一步提出，哮喘的发生是由“痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，遇有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒”，表明哮喘的发病过程是内有伏痰，诱因引动，阻塞气道，气引痰动而作喘咳之证。而“伏痰”则是哮喘反复发作的“夙根”，“风盛痰阻，气道挛急”是哮喘急性发作的主要病机［4］。随着中医药研究的不断深入，血瘀被认为是除“伏痰”外引起哮喘反复发作、迁延难愈的另一夙根。哮喘儿童多是偏颇体质，以单一体质类型为主，而特禀质是最常见的体质之一，这与现代医学研究发现的哮喘患儿多有过敏史、过敏是哮喘的主要危险因素的认识一致［3］。

1.2 儿童哮喘发作期的中医证型与分布特点 目前已有学者针对哮喘发作期的中医证型特点做了一些研究。张文瑞、杨爽等［4］通过文献研究发现：哮喘发作期证型临床的分布规律主要为热哮最多，风哮、冷哮次之，虚哮最少。李素云、李亚等［5］在文献搜索的基础上运用多种分析方法得出：哮喘发作期主要有四大证型，分别是寒哮（风寒袭肺）证、热哮（痰热壅肺）证、痰浊阻肺证和肝火犯肺证。康立媛［6］通过对364例发作期的哮患儿童进行问卷调查评分，分析得出发作期的哮喘儿童以外寒肺热、痰热蕴肺两个证型多见。

中医学自古主张因时、因地、因人制宜。《医学源流论·五方异质论》亦指出：“人禀天地之气以生，顾其气体随地不同”，说明中医证型受到诸如地域、环境、气候、饮食等多种因素的影响而各地不尽相同，各证型所占比例也有着明显差异。研究河南地区161例儿童哮喘证型发现：急性发作期分为寒性哮喘、热性哮喘、外寒内热证、肺实肾虚证四个证型；在证型分布方面，热性哮喘构成比明显高于其他各型的构成比，故可认为热邪是导致哮喘发病的主要原因之一［7］。一项针对天津市不同年龄段发作期哮喘患者的调查发现：发作期的中医证型仍以热哮为主，肺热同时伴有正气亏虚、风邪致病的特点［8］。分析了乌鲁木齐地区1 150例哮喘患者的证型发现，哮喘发作期证型分布顺序为冷哮型、热哮型、虚哮型等［9］。而新疆昌吉地区哮喘发作期出现频次最高的证候是寒哮，虚哮和热哮次之［10］。故可以认为，哮喘急性发作期辨证的关键因素是寒和热，其也是病机的主要方面。

2 西医对儿童哮喘的认识

现代医学认为哮喘是一种异质性疾病，慢性气道炎症和气道高反应性是其主要特征，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状反复发作，呼吸道的症状随时间的变化而呈现出不同的表现形式，其严重程度也不同，但常伴有可变的呼气气流受限［11］。

儿童哮喘的诊断主要通过呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。过敏原检测和呼出气一氧化氮的测定也是辅助诊断的重要手段。但呼出气一氧化氮在哮喘诊断中不能作为确诊的方法，亦不推荐作为疑似哮喘患者使用吸入激素治疗的依据［12］。

3 肺功能在儿童哮喘中的运用

肺功能可以反映儿童哮喘的病理变化，不仅有助于确定阻塞性、限制性等肺功能异常的类型，还能追踪病程中肺功能损害的程度，因此是临床胸、肺疾病及呼吸生理评估的重要手段，亦是儿童哮喘的诊断、鉴别诊断、随访的重要依据［13］。肺功能下降是哮喘患儿预后不良的因素之一［14］，因此，国内外的指南均建议在临床诊疗中为评估病情及控制哮喘，应进行肺功能的早期评估和定期再评估［15］。

3.1 儿童肺功能的评价标准 儿童肺功能的评价标准是根据实测值占正常预计值的百分比来认定的，认为容积指标≥80%为正常，60%～79%为轻度下降，40%～59%为中度下降，≤39%为重度下降；其中，用力肺活量（FVC）＜80%为限制性通气功能障碍，一秒率（FEV1／FVC）＜92%、一秒钟用力呼气容积（FEV1）＜80%为阻塞性通气功能障碍。流量指标≥65%为正常，55%～64%为轻度下降，45%～54%为中度下降，≤44%为重度下降；其中，最大呼气峰流速（PEF）＜65%、用力呼气25%流速（FEF25）＜65%为大气道通气功能障碍，用力呼气50%流速（FEF50）、用力呼气 75%流速（FEF75）、最大呼气中期流速（MMEF75／25）其中一项＜65%为小气道通气功能障碍。

4 儿童哮喘发作期的肺功能特点

儿童由于其支气管管腔相对狭窄，肌肉发育不完全，纤毛运动差，肺部含血多而含气少，间质发育旺盛等特点，当哮喘反复发作时，由于小气道炎症、痉挛、分泌物增多，气道易被黏液堵塞，从而易影响通气功能。儿童哮喘急性期发作时包括轻中度及重度发作，随着发作时哮喘临床表现严重程度的增加，其肺通气功能各指标值总体下降［16］，表现为发作期FVC、FEV1、PEF等反映大气道功能的指标及FEF50、FEF75、MMEF75／25 等反映小气道功能的指标均降低，且以小气道指标异常率为高，表明哮喘发作时存在因气流阻塞及呼吸道损伤引起的以小气道为主的大小呼吸道功能障碍［17］。而重度发作时，随着气道阻力的增加，小气道功能改变和阻塞性通气功能障碍愈加明显，并且年龄越小，病情越重，越易发生混合性通气功能障碍［18］。这些都表明了儿童哮喘发作期肺通气功能与临床严重程度相一致。

5 肺功能与儿童哮喘中医证型的关系

众多的研究均指出，哮喘的肺功能指标与其中医证型有一定的相关性，这也为儿童哮喘的中医辨证提供了一定的客观依据。通过对104例哮喘患者进行辨证分型并测定肺功能后发现，虚证是慢性持续期、缓解期哮喘的主要证型，其病情的加重依次展开，主要可分为肺气虚＜肺脾两虚＜肺肾两虚，无论是哪一型虚证均有肺功能降低的特点，肺功能降低的程度可作为不同虚证类型反映病情严重程度的诊断评价标准［19］。另有研究将118例支气管哮喘患者按照辨证标准分为寒哮型、热哮型、肺虚型、肾虚型和肺肾两虚型，以及兼瘀血型、兼痰浊型和无兼证型，并检测各患者肺功能指标FVC、FEV1、PEF、MMEF，结果表明：不但哮喘各常见证型肺功能指标均降低，而且缓解期3组肺功能指标依次降低，次序为肺虚组＜肾虚组＜肺肾两虚组，其中，痰浊、瘀血兼证组肺功能指标均低于无兼证组［20］。一项针对97例哮喘发作期患者的回顾性分析得出：① 气道功能障碍存在于哮喘发作期的各中医证型之中；②热哮和虚哮是哮喘发作期的主要证型；③混合性和阻塞性的肺功能分型在哮喘发作期各中医证型中多见［21］。

6 小 结

哮喘是一种常见的呼吸道疾病，气道炎症、气道高反应性、可逆性气流受限是哮喘主要病理生理特征。肺功能可以反映哮喘病理变化及病变程度，在儿童哮喘诊治过程中十分重要，其不但是儿童哮喘确诊的重要依据，更是随访过程中的重要监测手段。儿童哮喘急性发作期大小气道均存在功能异常，尤其以小气道的功能异常最为明显。肺功能指标与儿童哮喘中医证型的相关性，可为儿童哮喘中医辨证提供一定客观依据。然而，从肺功能的角度对小儿哮喘发作期中医证候分型客观规律的研究仍较少，因此，应在加强大样本、多中心的临床研究基础上，进一步探索中西医的结合点，更好地服务儿童哮喘的临床诊治。