肌酸激酶、D-二聚体等检验指标与肠道绞窄程度的相关性研究

马 超，朱美意，欧阳军

肠梗阻是指由于各种原因导致肠内容物不能顺利向远端肠管运行而产生的一组临床症候群，约占外科急腹症的20%[1]。结合症状、体征及腹平片、计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）等相关检查，诊断并不困难。有时肠梗阻的同时合并有肠壁血运障碍，即绞窄性肠梗阻，占肠梗阻的23%～28%[2,3]。肠管发生绞窄时，会引起肠管血液循环、分泌等一系列病理生理改变，造成机体水、电解质紊乱，甚至休克[4]，随着绞窄时间延长，肠道细菌会移植到腹腔内，进而引起脓毒血症[5]，如果不能及时解除绞窄的肠管，肠壁会由可逆性肠损伤进展为不可逆性肠坏死。目前，对于肠道绞窄的判断临床仍停留在症状、体征等多因素结合分析[6,7]，尚未发现某客观指标可准确反应肠道绞窄情况。本研究回顾性分析2015-10至2017-09新疆石河子大学医学院第一附属医院收治63例肠梗阻患者，评价血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、纤维蛋白原（fibrinogen,Fg）、D-二聚体（D-dimer）、降钙素原（procalcitonin，PCT）与肠道绞窄程度的关系，进而探讨上述指标在肠梗阻患者手术时机选择方面的预警作用。

1 资料与方法

1.1 资料 回顾性分析2015-10至2017-09我院收治的肠梗阻患者63例的临床资料。其中男42例，女21例，年龄12～85岁，平均（60.68±19.12）岁。疾病类型：单纯性肠梗阻（无绞窄症状）36例，肠道绞窄无坏死组（有绞窄症状，术中可见肠管受压、缺血，无肠管坏死）17例，肠道坏死（有明确绞窄症状，术中可见肠管坏死，病检回报肠管坏死）组10例。

1.2 资料筛选标准 纳入标准：符合外科学第8版肠梗阻诊断标准；患者自愿接受诊疗措施并签署诊疗方案知情同意书。 排除标准：（1）不愿配合诊疗措施者，（2）合并感染、妊娠、急性心肌梗死、肺栓塞、急性血栓性疾病、血液系统疾病，（3）合并肝肾功能不全、多器官功能衰竭者，（4）近期接受过化疗、溶栓、干细胞移植病史者。

1.3 方法 所有肠梗阻患者入院后即采血送检；保守治疗无效，具有手术指征者，予以术前30 min再次采血送检。采用强生Vitros Fusion 5.1干式生化分析仪测定CK、CK-MB, Stago STA Compact Max测定血Fg、D-dimer, Roche cobase 411测定PCT指标。按PCT升高程度分为阴性组（PCT＜0.05 μg/L），阳性组（0.05 μg/L≤PCT＜2.0 μg/L）、强阳性组（PCT≥2.0 μg/L）[8]。结合检验设备参数提示，按D-dimer升高程度分为阴性（D-dimer＜0.5 mg/L）、阳性（0.5 mg/L≤D-dimer＜4.0 mg/L）、强阳性组（D-dimer≥4 mg/L）[9]。

观察并比较单纯性肠梗阻、肠道绞窄无坏死组、肠道坏死组的CK、CK-MB、Fg水平及D-dimer和PCT阳性率。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计学软件包对本研究数据进行分析处理，计量资料（CK、CK-MB、Fg）经正态性检验符合正态分布的用表示，不符合正太分布的资料用中位数和四分位间距表示。多组比较用非参数检验的Kruskal-Wallis检验，组间两两比较用Dunnett's T检验；计数资料（D-dimer、PCT）以频数和率表示，D-dimer、PCT相关性研究采用spearman秩相关分析，以双侧P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组CK、CK-MB、Fg水平比较 CK水平在三组间比较存在统计学差异（P＜0.05），进一步比较，肠道坏死组的CK水平高于绞窄无坏死组和单纯性肠梗阻组，差异有统计学意义（P＜0.05）；CK-MB三组间水平比较，无统计学意义；Fg水平在单纯性肠梗阻组、肠道绞窄无坏死组、肠道坏死组有增高趋势，但差异无统计学意义，见表1。

2.2 三组D-dimer及PCT阳性率比较 肠道绞窄无坏死组的D-dimer阳性率高于单纯性肠梗阻组，肠道坏死组D-dimer的强阳性率高于肠道绞窄无坏死组和单纯性肠梗阻组，差异具有统计学意义（χ2=54.714，P＜0.01）；单纯性肠梗阻、肠道绞窄无坏死组、肠道坏死组的PCT阳性率、强阳性率均逐渐增高，组间差异有统计学意义（χ2=28.285，P＜0.01，表2）。

2.3 肠梗阻D-dimer与PCT水平相关性分析 肠梗阻各自的组间D-dimer与PCT之间的相关性分析无统计学差异（r=0.500，P=0.667），尚不能表明两个变量之间具有相关性。

3 讨 论

在肠梗阻的保守治疗过程中，随着患者腹压、肠管内压力、肠管水肿程度的变化，单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻可相互转换。有研究表明，对急性肠梗阻患者，在48 h内采取手术治疗，可降低其肠坏死率和病死率[10]。虽然手术治疗效果确切，但费用高、创伤大、术后易形成肠粘连，目前所采用的预防术后腹腔内粘连的手段，对于肠道粘连的作用有待证实[11,12]，而肠粘连又是肠梗阻的危险因素。目前对绞窄性肠梗阻的手术时机的选择，仍停留在患者症状、体征等多因素分析[13]，但其标准受主观因素影响大，并且不够便捷、准确。有研究发现，腹部CT中肠壁强化的意义对于绞窄性肠梗阻肠缺血的诊断有很大帮助[14]。但相对于检验学指标，CT操作相对复杂，费用较高，因此本研究选取临床上相对普及的CK、CK-MB、Fg、D-dimer、PCT作为观察指标。

表1 单纯性、肠道绞窄无坏死组、肠道坏死组CK、CK-MB、Fg水平比较[M（QL,QU）]

表2 单纯性肠梗阻、肠道绞窄无坏死组、肠道坏死组的D-dimer和PCT阳性率比较[n（%）]

CK及CK-MB存在于心肌、小肠平滑肌等细胞的胞质和线粒体中，当肠壁绞窄时，小肠平滑肌细胞损伤导致CK、CK-MB释放入血。文献[15,16]在犬的绞窄性肠梗阻模型的研究中提示，外周血CK、CK-MB对肠道活性有提示意义。而廖贤平等[17]在兔的绞窄性肠梗阻模型的研究结果中提示，外周血CK对诊断肠绞窄无意义，腹腔液CK对诊断肠绞窄有意义。本研究发现，外周血CK的水平，对肠道绞窄、肠道坏死均有提示意义，CK增高的程度越高，肠道坏死的可能性越大。而CK-MB在三组的水平未见明显差异，形成此结果可能的原因分析如下：（1）CK与CK-MB开始上升的时间、达峰时间不同，在心肌梗死患者的CK、CK-MB水平研究中显示，心肌梗死发生后，3～8 h CK就开始增高，10～36 h到达峰值；心肌梗死后 6 h，CK-MB升高至正常值2倍，24 h后达到峰值[18,19]；（2）由于检验方法的限制，CK-MB存在一定的假阳性率[20]。此外，在本研究中纳入的肠道坏死组10例中，1例CK、CK-MB明显增高，导致CK、CK-MB离散程度较大，与其他患者术中所见相比发现，其肠管坏死长度较长，坏死组病例少与个别患者坏死肠管长度不同，是导致离散程度较大原因。

Fg由肝脏细胞合成，直接参与凝血途径。D-dimer是凝血系统激活后，多种交联纤维蛋白的降解产物之一。Hrafnkelsdóttir等[21]在人前臂灌注模型的研究中发现，组织缺血会引起内源性纤溶系统激活。Schoots等[22]在SD大鼠的肠缺血再灌注模型中研究发现，肠道的缺血再灌注会导致局部血管内凝血和纤维蛋白沉积，D-dimer增高。本研究发现随着肠道绞窄程度的加重，D-dimer的水平也逐渐增高，当D-dimer＞4 mg/L时，肠道坏死可能性大；虽然在本研究中，Fg随着肠道狭窄程度加重而逐渐增高，但其差异无统计学意义，说明Fg对肠道绞窄的判断无意义。目前凝血系统相关指标正被逐渐应用到急腹症的诊断中，有研究通过回顾性研究肠梗阻患者中D-dimer水平发现，当肠道发生绞窄时，D-dimer水平也随之升高[23]，但尚未发现当D-dimer水平超过某一具体阈值，或达到该范围时，可较准确提示肠道绞窄或坏死；而关于Fg与绞窄性肠梗阻的相关性研究，国内鲜有报道。

PCT作为反应全身炎性反应的指标之一，其升高程度不仅与炎性反应的程度密切相关，并且对细菌性感染和非细菌性炎性反应有提示作用[24]。赵言顺[25]在Wistar大鼠的绞窄性肠梗阻模型研究中发现，血清PCT浓度与肠梗阻严重程度呈正相关。本研究发现，高水平的PCT对肠道绞窄、肠道坏死有提示意义。进一步对三组患者的D-dimer、PCT进行组间相关性分析发现，肠梗阻患者的D-dimer与PCT无明确相关性，其原因可能与凝血系统与炎性反映系统启动时间，相应指标升高快慢相关。

总之，本研究发现CK-MB的水平与肠道绞窄和坏死程度无明确相关性；Fg水平与肠道绞窄、坏死程度有待进一步证实；CK、D-dimer、PCT水平可以为肠道的绞窄和坏死提供诊断依据，进而为肠梗阻患者选择手术时机提供参考依据。

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