胆囊颈部结石行腹腔镜胆囊切除术234例

张培松，龚仁华，曹葆强，陈 淦，李凯琅

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析我科2015-11至2016-08收治入院的234例胆囊颈部结石患者的临床资料，其中男133例，女101例，年龄16～85岁，发病时间3 h～1个月，询问病史均有不同程度的右上腹或中上腹疼痛。入院后上腹部B超检查均提示胆囊颈部结石，其中胆总管扩张15例；生化检查提示谷丙转氨酶（cereal third transaminase，ALT）/谷草转氨酶（aspartate transaminase，AST）/谷氨酰转肽酶（glutamyl transpeptidase，GGT）升高共56例。对上述71例行磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）检查结果示胆囊颈部结石，胆总管均未见明确阳性结石，其中9例提示考虑合并Mirizzi综合征（Ⅰ型7例，Ⅱ型2例）。本研究经我院伦理委员会批准且患者均签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）肝胆胰脾B超提示胆囊颈部结石且肝内胆管未扩张；（2）实验室检查未提示直接胆红素（direct bilirubin，DBIL）升高；（3）B超提示胆总管扩张，实验室检查提示肝功能异常（ALT/AST/GGT升高），但MRCP提示胆囊颈部结石，胆总管未见明确阳性结石；（4）血、尿淀粉酶均正常。排除标准：（1）有精神病史，不能独立陈述病史；（2）有偏瘫且口齿不清；（3）具有经内镜逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiao-pancreatography，ERCP）手术史或有上腹部开腹史；（4）有急性胰腺炎病史；（5）在6个月随访期间失访者。

1.3 手术方法 234例均采用气管插管静脉复合全麻。全麻后，床头侧升高30°，并向左倾斜15°。所有患者均采用标准四孔腹腔镜术式，经脐下穿刺建立气腹，术中维持低气腹压156例（10～12 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；维持高气腹压 78例（14～15 mmHg），其中维持高腹压均是肥胖患者[3]。四孔腹腔镜进入胆囊后，观察胆囊与周围器官（肠、胃、肝脏）粘连情况及胆囊三角情况。并根据患者的不同情况，采取胆囊顺行切除术、顺逆结合胆囊切除术、胆囊次全切除术三种术式。

1.3.1 胆囊顺行切除术 首先利用分离钳配合电凝分离胆囊颈部两侧的浆膜，然后用吸引器轻轻将结石推入胆囊内，钝性游离解剖出胆囊管、胆囊动脉和胆总管，辨明三管结构后，分别结扎胆囊管和离断胆囊动脉。

1.3.2 顺逆结合胆囊切除术 对于Calot三角呈冰冻样改变，解剖层次无法辨认者（图1A），采用胆囊后三角入路法钝性分离。用吸引器在胆囊三角区钝性分离粘连组织，紧贴浆膜层沿胆囊后三角向下向外侧方向分离，找到胆囊与胆囊床间隙，用电凝钩缓慢分离胆囊直至胆囊颈部，观察胆囊床出血情况，并配合吸引器冲洗。必要时切开胆囊颈部取出结石。如能分离、确认三管结构，将分离的胆囊动脉和胆囊管夹闭后离断。术中无法准确判断“三管”时，可从胆囊底部逆行切除胆囊至胆囊管处，露出三管后再处理胆囊管及胆囊动脉[4]。

1.3.3 胆囊次全切除术 对于Calot三角呈冰冻样改变，三角区与周围器官呈“蜘蛛网式”粘连者（图1B），首先分离粘连，暴露胆囊。对于张力过高的胆囊可穿刺减压，用吸引器吸净胆囊内胆汁[5]，再用分离钳或吸引器将胆囊颈部结石挤入胆囊腔内；若推不动，先在胆囊壶腹部作一纵向切口（图1C），取出胆囊颈部嵌顿结石，再用吸引器将视野冲洗干净。沿胆囊管向下分离，钳夹胆囊管，确保无残余结石后，结扎离断胆囊管。对于胆囊床致密粘连、出血明显者，不用完全切除胆囊，可沿胆囊颈部向上切除胆囊前壁。此外需注意对残留在胆囊床的胆囊壁行地毯式烧灼，尽可能破坏残留胆囊黏膜（图1D）。

2 结 果

图1 不同术式胆囊切除过程

2.1 手术及术后恢复结果 234例中221例成功接受LC，13例中转开腹。13例中4例在分离胆囊三角时出血，镜下止血不理想而中转开腹止血，术后放置肝下引流管，外接负压吸引球；3 d后拔除（吸引球内引流液＜15 ml/d），康复出院；1例因胆囊三角呈冰冻样改变术中误伤胆总管而中转开腹行胆总管修补+胆总管探查+T型管引流术，放置肝下引流管，外接负压吸引球，5 d后拔除（吸引球内引流液＜15 ml/d），康复出院；2个月后来我院行胆道镜探查术，未发现结石，无胆管狭窄，给予拔除T管处置；其余9例（2例术中诊断为Mirrizi综合征Ⅱ型）均因胆囊三角解剖不清、无法分辨三管结构而中转开腹，术后均康复出院。

221例成功行LC者中，77例行胆囊顺行性切除术；103例行顺逆结合胆囊切除术（5例术中诊断Mirizzi综合征Ⅰ型）；41例行胆囊次全切（2例术中诊断Mirizzi综合征Ⅰ型）。4例术后3～7 d出现中上腹疼痛并伴不同程度巩膜黄染和尿液发黄，行上腹部B超和MRCP后其中3例确诊为胆总管结石，后行ERCP+十二指肠乳头肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy，EST）+鼻 胆 管 引 流 术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）后康复出院；1例经内科会诊后诊断十二指肠乳头狭窄，后行ERCP+十二指肠乳头气囊扩张术（Balloon nose bile duct dilation，EPBD）后康复出院。此外，2例术后出现毛细胆管漏，1例在术后第2天下床活动后出现右上腹疼痛并进行性加重，肝下引流管有淡黄色液体流出，行上腹部B超提示右肝下可探及50 mm×60 mm暗液区，MRCP示胆管无损伤，考虑为毛细胆管漏，遂在B超引导下经皮右肝下缘穿刺留置双J管接引流袋外引流胆汁。每日引流胆汁50～70 ml，经14 d治疗，引流袋未见胆汁流出。拔除患者肝下引流管但保留双J管出院。1个月后复查肝胆胰脾+腹盆腔B超，结果示右肝下可探及约10 mm×10 mm暗液区，患者无不适主诉，拔除双J管。另1例术后第2天误食油腻食物后出现右上腹刺样疼痛，急查全腹部电子计算机X射线断层扫描（computed tomography，CT）可见腹腔积液，肝下引流管第1天见少量淡黄色液体流出，结合术中录像诊断毛细胆管漏。保守治疗4 d后未见明显效果，遂行ERCP+EST+ENBD，术后效果明显，康复出院。

2.2 随访结果 对本组所有患者随访6个月，未发现残余胆囊、腹腔脓肿、胆管损伤等不良并发症。

3 讨 论

LC刚普及时曾将胆囊颈部结石作为手术禁忌证，但随手术技巧的提高，LC在胆囊颈部结石的治疗已得到充分认可。胆囊颈部存在结石时，常规抗炎治疗，一般不能消除炎性反应，改善胆囊炎性肿大、胆囊黏膜过度充血等病情变化。随着病情发展，胆囊壁张力持续增高，会进一步渗出纤维素样炎性液体，胆囊三角区呈现冰冻样改变，组织充血水肿严重，导致三角区与周围器官呈“蜘蛛网式”粘连。这使得术者术中难以抓持胆囊，无法明确辨别“三管一壶腹”，从而增加了胆道损伤的概率。研究报道，在我国行LC胆管损伤率为0.8%[6]，其中损伤最多的为胆总管，其他依次是肝右胆管、肝右动脉损伤及胆囊动脉变异损伤。解剖结构关系不清楚及胆道结构走形变异是胆管损伤的主要原因。有研究通过临床随访总结出，LC后患者胆总管可在6个月后长出新的结石[7]，因此本研究随访时间为6个月。

3.1 术前评估对胆囊颈部结石行LC具有重要意义 文献[8]表明，胆囊结石发病过程中，结石直径≤0.5 cm可随胆汁排泄进入胆总管，引发胆总管结石；直径≥0.7 cm结石往往在排泄过程中嵌顿在胆囊颈部，严重者可压迫胆总管引发Mirizzi 综合征。因此术前需了解患者病史，对有上腹部或右上腹疼痛伴发热病史的患者要特别注意，应结合体检及术前影像学、实验室检查准确评估及诊断。胆囊颈部结石常伴有不同程度腹部体征，临床要仔细与其他急腹症相辨别。B超是诊断胆囊颈部结石的首选，但由于胆囊炎性反应使得胆囊颈部位置较低，急性患者常伴有腹腔胀气等因素的干扰，上腹部B超对胆囊颈部结石的诊断率只有32%[9]，此时需结合实验室和影像学检查来判断。笔者认为：（1）对于胆囊壁异常增厚，或糖类抗原CA9-9增高者，应给予上腹部CT检查，排除癌变可能[10]；（2）对于胆囊管较粗、胆囊内有泥沙样结石，或肝功能异常者，应行MRCP检查，以判断是否合并胆总管结石；（3）B超提示胆囊颈部结石有压迫肝总管可能时，也应行MRCP检查，进一步了解胆总管是否受压,如有受压，要了解Mirizzi综合征分型，对此类患者应极其慎重，可先选择腹腔镜探查，必要时中转开腹行胆囊切除+胆道探查T管引流术[11]；如未受压，要了解胆囊管汇入肝总管的角度及两者间的界限大小，以便术中操作时减少胆总管的损伤；（4）如发现合并胆总管结石，一般应选择LC+胆道探查取石；（5）胆囊颈部结石伴急性胆囊炎者，常因检查和治疗的需要不能立即手术，需在入院后和手术前行B超检查。因患者在抗炎、保肝、解痉等治疗后，可能会出现胆囊结石排入胆总管中的情况。本组有2例入院检查为单纯胆囊结石，检查和治疗一段的时间后，术前再次复查B超提示胆总管小结石。234例胆囊颈部结石患者，有71例实验室检查肝功能出现异常，遂给予MRCP检查，其中9例提示Mirizzi综合征，根据病情不同应用不同术式，效果肯定。

3.2 术式的选择在避免手术危险性中有重要意义 胆囊颈部结石常伴有急性胆囊炎、胆囊积液，渗出的炎性液体易使胆囊与周围器官形成蜘蛛网样粘连，使得LC操作困难并易导致胆管损伤、出血、胆漏等不良并发症。根据术前检查和术中腔镜下探查情况，合理的选择术式，可有效避免并发症。本组77例采用胆囊顺行切除术，此术式适用于胆囊结石伴慢性胆囊炎，或术中探查见胆囊轻度肿大，且胆囊三角解剖清晰，胆囊颈部结石可推动者。103例行顺逆结合胆囊切除术，此术式适用于术中探查见胆囊明显肿胀及水肿，且Calot三角解剖不清楚。术中操作应注意：（1）及时处理出血点，确保手术视野清晰；（2）仔细检查结石位于颈部的位置,可用分离钳夹捏胆囊管，有阻碍感可判断为结石；（3）准备切断胆囊管和胆囊动脉时，应辨明胆囊后三角紧靠肝脏面有无管腔通过，仔细观察胆囊前后三角，使“三管一壶腹”充分暴露[12]，防止变异的副肝管和其他各种解剖畸形的出现；（4）如遇胆囊管因结石压迫变形或过短时可用Hemo-lock钛夹或丝线结扎处理[13]。本组41例因胆囊三角致密粘连，胆囊前后三角均无法分离出，或胆囊浆膜层与肝脏炎性融合分不清层次而行胆囊次全切除术，将胆囊大部切除。此术式应特别注意残留的部分胆囊黏膜的处理，防止术后黏膜继续分泌渗出，形成包裹积液[14]。据文献[15]报道，胆囊结石内含有大量菌群，胆囊破裂术后患者可能出现腹腔粘连、腹腔感染、脓肿等，因此术后对于胆囊床和腹腔要反复冲洗。如判定不能够完成LC，应直接中转开腹，不可勉强，以免损伤肝管。本组共221例运用不同术式完成LC，术后发生黄疸4例（1.71%），出血4例（1.71%），胆漏2例（0.85%），经治疗后均康复出院。

总之，胆囊颈部结石行LC具有一定风险，但只要术前对患者病情进行有效的评估，并根据不同情况采取的不同的手术方式，可有效避免并发症的发生。

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