2型糖尿病饮食干预方案研究进展

芦慧雅，高宏凯，高艳红

2014年国际糖尿病组织（International Diabetes Federation，IDF）最新调查研究报道，全球8.3%成年人（约3.82亿人）患有糖尿病并且其发病率呈持续增长趋势，预计2030年全球糖尿病患者将超过5亿[1]。2010年关于中国横断面的调查中，我国成年人糖尿病总患病率为11.6%，其中最常见的类型是2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM），占发病总数的85.0%～95.0%，患病人数高达1.1亿人，约占世界T2DM总人数的33.3%[2]。以上数据表明，T2DM已达到中国总人口的警戒水平，在这种严峻的形势下采取积极有效的干预尤为必要[3]。糖尿病治疗的五个重点包括饮食治疗、运动治疗、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育，其中饮食治疗是基础。美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）指南指出，伴随城市化与经济的增长，公众饮食方面变化的整体趋势为总热卡摄入增多，饮食质量下降。不健康的饮食习惯一直被认为是T2DM病情发展的主要原因之一，通过查阅资料发现关于T2DM饮食治疗的前瞻性研究与临床随机对照试验研究在近二十年呈激增趋势[4]。本文就T2DM的饮食干预方案研究进展进行一综述，以期为临床工作中更好地管理T2DM提供参考。

1 饮食成分与T2DM

饮食在T2DM病因学中作用最初由印度人提出[5]。近期发表在Lancet杂志上的一项meta分析研究显示，对于T2DM病情发展而言，饮食中碳水化合物和脂肪的质量比数量更为重要[4]。因此，增加富含全谷物、水果、蔬菜、豆类和坚果的摄入，降低精加工谷物、红肉和含糖饮料摄入可降低患T2DM的风险或改善T2DM患者血糖血脂控制情况。人体葡萄糖主要来源是食物中的碳水化合物、脂肪、蛋白质等宏量营养素，进食后在酶作用下分解出大量葡萄糖入血，引起餐后血糖升高[6]。葡萄糖是刺激胰岛素分泌的最主要因素，正常人摄入糖类食物后，血胰岛素浓度可升高5～10倍。但由于T2DM患者体内胰岛素水平相对不足及胰岛素抵抗作用的存在，不能有效抑制血糖水平升高，机体就会出现高血糖状态。另外，T2DM患者血脂情况也会影响胰岛素水平，研究显示，胰岛素抵抗作用与甘油三酯、总胆固醇水平呈正相关，与高密度脂蛋白水平呈负相关[7]。

2 T2DM饮食干预现状及治疗建议

Mottola[8]认为，包括饮食在内的不良生活方式改变可预防糖尿病早期人群患T2DM的进程。但关于控制T2DM高血糖水平的最佳饮食干预方案仍不明确。国内外3种主要食物成分及膳食纤维的理想比例（表1）尚不统一。

目前，T2DM饮食干预方案最重要的是控制患者摄入的总热量，并均衡营养[9]，其中碳水化合物摄入类型及摄入量是饮食控制的核心。中国营养学会提出，在普通人每日膳食中碳水化合物推荐量占成人每日摄入总能量的55%～65%，糖尿病患者的碳水化合物推荐摄入量比普通人群略低，占饮食总热量的45%～60%。有研究显示，低碳水化合物饮食可增加周围组织对胰岛素的敏感性，提高糖耐量；同时降低血脂水平，进而降低心血管病的发生率[10]。脂肪是人体组织结构中的重要组成部分，而脂肪中的必需氨基酸则是细胞的重要组成部分[11]，但脂肪摄入过量可降低胰岛素敏感性，促进肥胖，增加血脂紊乱和心血管疾病的发病率，因此推荐膳食中的脂肪占总热量的25%～35%。另外，饮食中适量增加蛋白质的摄入量，一般占总能量的15%～20%为宜，其中优质蛋白占蛋白总量的33%～50%。此外还应增加膳食纤维、维生素和矿物质的摄入[12]。有研究报道，低血糖指数饮食或增加纤维含量早餐可改善患者的餐后代谢[13]，饮食少油少盐，推荐油25～30 g/d，盐＜6 g/d。医师确定患者每日饮食的总热能和碳水化合物、蛋白质、脂肪的组成后，将热能换算为食物重量制订相应食谱，结合患者的日常饮食习惯、病情和药物治疗的综合需求进行安排[14]。在规律饮食，控制总热量的前提下建议少量多餐，早中晚饭之间可加餐，加餐量占总热量的5%～10%，并从正餐量中扣除热量，避免出现饥饿感诱发患者在同一餐内摄入过多热量。关于膳食纤维对血糖控制的良好作用，尤其是谷物纤维对血糖控制作用更为显著，美国一项纳入八个队列的研究显示，谷物纤维摄入量与糖尿病的发病率呈明显负相关[4]，因此添加膳食纤维的摄入量可延长T2DM患者的胃排空时间，延缓对葡萄糖的消化吸收，改善餐后与长期的血糖控制。

3 饮食结构与T2DM

饮食结构与T2DM的关系更能全面阐明饮食的整体作用，近年来多种饮食结构被证明对T2DM的管理有益。

3.1 低碳水化合物饮食 低碳水化合物饮食是指通过胰岛素独立作用改善高血糖，严格控制进食碳水化合物总量。国际推荐为20～60 g/d，而中国糖尿病营养指南推荐低碳水化合物占每日摄入总能量的13%～45%[15]。对于减重、血糖和血脂控制，低碳水化合物与低脂饮食进行对比显示，低碳水化合物饮食效果较好。

3.2 低血糖指数饮食 血糖指数是指含50 g碳水化合物食物与50 g葡萄糖所引起的餐后2 h血糖值之比，反映食物与葡萄糖相比升高血糖速度与幅度[16]。联合国粮农组织（United Nations Food Agriculture Organization，FAO）推荐其作为糖尿病患者饮食的指导标准[17]。食物血糖指数值是由食物被消化后测量到的血糖升高水平计算出来。把葡萄糖的血糖指数规定为100，＞70为高血糖指数食物，55～70为中血糖指数食物，＜55为低血糖指数食物[18]。低血糖指数食物在胃肠道内停留时间长，吸收率低，葡萄糖释放缓慢，可降低血糖和胰岛素升高幅度并减少脂肪生成，促进脂肪氧化，增加饱腹感[12]。Visek等[19]在3个月的低血糖指数饮食与标准糖尿病饮食的对比中发现，低血糖指数饮食对于体重减轻、体脂量及体质指数降低效果更好。糖尿病的饮食治疗中，在计算出碳水化合物、蛋白质、脂肪这三大产热营养素的比例后，对于如何选择具体的食物而言，食物交换份法是多年来一直沿用的经典方法。将能产生90 kcal热量的食物重量称为一个“交换份”，每日所需交换份数的计算方式为总热量/90，同类食物之间可以互换[20]，但食物交换份无法说明等值食物引起不同的血糖反应原因[21]。目前T2DM患者使用食物交换份法通常与血糖指数结合应用。

表1 国内外建议2型糖尿病患者每日饮食成分比例对比

3.3 低血糖负荷饮食 血糖指数虽然解释了食物交换份法不能区别的等值食物引起不同血糖反应差异，但餐后血糖水平除与血糖指数有关外，还与食物中所含糖总量有关[22]。1997年哈佛大学Salmeron提出血糖负荷（glycemic load，GL）概念，是食物中碳水化合物含量与血糖指数的乘积百分比。GL比血糖指数更全面地评价食物引起餐后血糖的能力。金敬红等[20]对72例T2DM随机对照试验中，把基于血糖负荷的食物交换份法的观察组与基于传统食物交换份法的对照组进行对比，3个月后观察组空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、体质指数等指标均优于对照组。

尽管低血糖指数与低血糖负荷饮食已发展了很久，但是在对T2DM的作用上仍然存在争议。如美国一项纳入3部分共约20万人的meta分析显示，T2DM发病率与高血糖指数、高血糖负荷饮食有关联[23]。但近期一项欧洲8国的meta分析显示，结果与其并不一致[24]。而且迄今为止，ADA最新营养建议中表示，血糖指数与GL在糖尿病控制中有作用的研究大多来自混杂因素控制不足或观察性研究，有很大可能出现误差[25]。中外食物种类、膳食结构、制作方式、饮食顺序不同，加之国内已公布的血糖指数值的食物品种和数量有限；且影响血糖指数值的因素很多，如糖的类型、混合食物、加工方式等。血糖指数仅反映食物本身的特性，未考虑一日总热量的控制和各类食物的搭配，如果只选择低血糖指数食物，可能会出现总能量摄入过多，因此要综合考虑食物所含脂肪蛋白等其他营养成分[26]。尽管目前临床已明确了部分膳食因素在糖尿病发展中的作用，今后还需确定各种饮食模式间是否存在协同效应[27]。

3.4 地中海饮食和素食 目前，应用较广泛的模式还有地中海饮食和素食模式。地中海饮食组成包括橄榄油、豆类、未精制过的谷物、水果、蔬菜、少量肉类、适量乳制品、鱼类、红酒等。饮食中脂肪含量为25%～35%，其中饱和脂肪≤8%。地中海饮食和ADA饮食的最大不同点是含有单不饱和脂肪酸，可改善患者血脂水平、胰岛素敏感性和餐后血糖浓度，降低糖尿病心血管并发症发生风险。而素食主要包括谷物、坚果、种子、水果、蔬菜、乳制品和鸡蛋等[28]。与低脂ADA饮食相比，素食T2DM患者的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和糖化血红蛋白水平均明显较低。推测以上区别可能是由于素食组患者体重减轻所造成的影响[29]。但由于热量限制的同步实施，素食的效果难以分离，且考虑到均衡营养的问题，今后尚需要进深入研究。

4 展 望

近年关于糖尿病饮食方面的研究报道呈现增长趋势，显示饮食干预对T2DM管理的重要性。不同地域人们饮食习惯有所不同，因此需调查国内T2DM患者饮食中不同地域差异因素，观察其对T2DM人群血糖水平的影响。一项随机对照研究显示，T2DM诊断＜10年的成年患者，采用包括饮食计划和强化运动等在内的生活方式干预，与标准临床治疗比较，血糖控制虽未达等效标准但有显著改善趋势，并减少用药剂量与频率[15]。研究证实，长期饮食干预对于T2DM患者血糖控制有效[5,26,29]。另外，由于糖尿病患者自身存在代谢紊乱，身体抵抗力下降，手术时容易发生各种感染和伤口愈合不良，手术的复杂性和风险性增大，鉴于术前准备时间有限，对T2DM患者术前短期饮食干预方案还需进一步研究。

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