青州市“3·14”客车失控致重大交通事故10例伤员应急救治

张华锋，张允忠，冯 静，杨广盈，崔继帧，刘德义，胡本玲，朱 军

2017-03-14 08:37，山东省青州市邵庄镇一辆中型客车制动失效，与一辆小型普通货车、一辆小型客车及集市行人相撞，造成23人受伤，其中急危重伤员5人，中、重症伤员10人。青州市人民医院承担了10例（急危重症2例、重症5例）伤员的早期急救任务，在全院医护工作人员的共同努力下，伤员得到了有效救治，现将其救治过程总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2017-03-14，我院收治的“3·14”交通伤伤员10例，男6例（2名男童），女4例，年龄9～80岁。其中，颅脑损伤合并四肢伤3例，脊柱伤1例，胸腹内脏伤3例，血气胸2例，骨盆骨折1例。创伤严重度评分（injury severity score，ISS）为（22.38±5.67）分，格拉斯哥昏迷指数（glasgow coma scale，GCS）为（7.18±2.02）分。包括急危重伤员2例，其中1例重度颅脑伤伴叹息样呼吸，1例胸腹重创伤且无自主呼吸；重症伤员5例，均合并低血容量休克，其中1例胸部外伤伴双肺挫伤、血气胸，1例胸腹复合伤伴左侧第2、7、8、9、10肋骨骨折和左肾、脾脏裂伤，1例骨盆外伤伴右侧大腿根部及会阴部严重撕脱伤，1例伴右下颌骨开放性骨折，右侧第7、8、9肋骨骨折及右侧尺骨近端粉碎性骨折；多处、多发性软组织裂伤3例。

1.2 救治方法 参照中国严重创伤救治体系“1+2+3”的救治框架[1]及文献[2]报道的“三环理论”模式（急诊医疗服务体系的3个基本环节，即院外急救体系、院内急诊体系及重症监护治疗体系），并结合我院实际情况，启动医院多伤亡事件（hospital multicasualties incident，HMCI）应急预案（图 1）。

图1 严重交通事故创伤联动机制流程

“1”指政府统筹，医疗单位具体实施，逐步完善并建立规范的包括院前、院内的严重创伤救治流程体系，组织1辆指挥车及数辆救护车前往距离医院60 km的事发地，完成院前静脉补液、呼吸道插管及创伤初步评估处理。“2”指区域协调沟通，链接区域性建立及加强院前、院中救治及信息互动，强化急救中心120与其他专科医院之间的信息反馈，从而建立具有规范性、整体性的救治流程体系。“3”指院内有序救治，强化院前急救团队及急诊急救团队之间的沟通，组建救治医院院内创伤专科救治团队，提高整体救治水平及协调合作能力，团队成员包括急诊医师、重症监护病房（intensive care unit，ICU）、创伤骨折、手足外科、脑科中心、胸外科、普外科、泌尿外科、介入导管室、麻醉科等专科医师及经验丰富的高年资护师（中级以上职称，熟练掌握专科急救处理方法，具有丰富的创伤救治经验）。遵循“1+1+3”救治模式（1例伤病员+1位专业医师+3名职责护士），1位专业医师整体负责抢救，其中1位护士负责呼吸道管理（吸氧、气道通畅及协助医师气管插管接呼吸机等），1位护士负责循环呼吸系统管理（心电监护、心脏按压、必要时协助医师除颤，建立静脉通道、抽血、输血及穿刺技术检查等），1位护士负责记录伤病员生命体征及药品物品的记录、维护抢救现场环境等。为所有伤病员制定个体化诊疗方案，放置深静脉置管补充液体，维持血流动力学，纠正低血容量性休克并兼顾心、脑、肝、肾脏器的功能保护，适度应用米乐松以减轻肺损伤渗出，积极预防应激性消化道溃疡、肠道菌群失调等并发症。对于重症合并脓毒血症、多脏器功能障碍（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）伤员，采用连续性静脉-静脉血液透析滤过（continuous venous venous hemodialysis filters，CVVHDF）模式，滤过过程中应用肝素抗凝。对借助机械通气的危重症伤员，通气模式采用肺损伤限压通气模式，定时气道雾化湿化护理，纤维支气管镜清除脱落黏膜、痰痂、气道肺脓血性物，护士协助排痰及进行预防静脉血栓护理。

1.3 救治结果 10例伤员中，1例转运途中死亡（重度颅脑伤伴呼吸心跳停止），9例挽回生命（其中1例植物人状态）。1例骨盆重创者先行髂外动脉栓塞，二期创面清创+皮瓣移植修补术；1例男童行右下肢截肢术，后续给予心理指导及康复锻炼等措施。5例重症伤病员出现肺功能不全表现，全身计算机X线断层扫描（computer tomography，CT）检查示不同程度胸腔积液及肺部片状润灶，伤后3～4周脱离呼吸机。2例痰分泌物培养示鲍曼不动杆菌等耐药菌，结合药敏实验结果给予万古霉素等综合治疗。2例术后5 d出现全身炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、脓毒血症、肝肾损害及消化道溃疡，给予持续肾功能替代治疗。多发骨折伤员术后10～12周X线片检查见骨痂形成。

2 讨 论

交通事故伤及病死率是一个全球性的公共卫生话题。在严重创伤的众多因素中，交通伤居首位，其临床表现复杂、病情隐匿性高，瞬间伤及多部位、多脏器，在局部损伤表现的同时伴有多脏器受损，加之创伤、自身免疫应激，电解质内分泌紊乱，内毒素释放等一系列改变导致SIRS、MODS，甚至出现脓毒血症、休克，伤员病死率高达70%。目前，全球对严重交通伤救治尚未形成固定、统一的运行模式，但国内外依据本国国情形成的急救体系各有优缺点[3-5]。笔者所在医院依据《国家突发公共事件总体应急预案》 《山东省卫生计生突发公共事件医疗卫生援救应急预案（试行）》，结合潍坊市、青州市的实地情况，制定了适合本地的突发事件应急体系，包括相应工作制度和流程，并定期组织演练，因此，发生突发事件时，院外急救人员能迅速到达现场，应急小分队和专家组成员能及时到位，大大提高了医务人员的应急能力和反应速度，确保有条不紊地组织院前、院内及后续救治，有效提高了其应急能力和抢救意识，使伤员治疗得到有效保障。鉴于突发事件的不稳定性、紧迫性、不确定性及广泛性的特点，规范的应急预案是前提[6,7]，快速、有序的信息互动是关键，医院急救医疗团队救治综合处理能力及护士娴熟急救技术是核心[8-10]，本院实施执行“1+2+3”的救治体系及“1+1+3”救治模式，使伤员在院前、院内救治得到保障，此次救治中男童截肢术后定期随访或复查，确保了其病情平稳，身心健康成长。5例重症患者脱离呼吸机并转普通病房进行后续治疗及康复，病情平稳。皮瓣移植联合清创患者部分皮瓣色变暗，经换药及精心照护后明显好转。

交通事故所致多发伤具有损伤机制复杂、生理紊乱严重、伤情重、变化快、易漏诊和误诊、并发症严重的特点。院前急救的原则是对患者进行生命支持，在“白金10 min”内完成控制出血、解除窒息、保持呼吸道通畅操作；30 min内有效干预休克。救治时把患者的创伤视为一个整体，根据伤情需要从全局的观点制定抢救措施、手术顺序及器官功能的监测与支持，不将各部位的损伤孤立地隔离对待。基于此，本次合并低血容量休克5名伤员的救治过程中，在确保补液、纠正低血容量的同时处理原发病灶，术后继续监测生命体征。但是，此次事件中，由于集市道路狭窄交错复杂，集市人员较多，救护车无法直接到达，致救护车与急救人员分离，给救治患者带来一定不便，也导致1例伤者因重症脑创伤累及呼吸中枢，在转运途中抢救无效死亡。

在应急救治工作完成后，我院组织所有参与抢救的医护人员探讨工作中的不足之处，笔者总结如下：（1）在严重创伤救治中，救治方法仍存在不规范性，院前、院内急救医护人员之间的信息反馈有待强化；（2）有效的预警分级系统不健全，医院内专业救治团队的人才梯度有待提升；（3）缺乏创伤的质量考核体系及科学规范的数据收集整理，两者有待完善；（4）应把加强对民众自救、互救意识和能力的培养纳入应急体系建设中；在应急处置过程中，各部门间建立高效的信息共享机制，既有分工又有合作，才能把病死率、伤残率降到最低，确保人民群众生命安全。

[1]中华医学会创伤学会交通伤愈创伤数据库学组. 严重创伤规范化救治[J]. 中华创伤杂志, 2013, 29（6）: 485-488. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-8050.2013.06.002.

[2]王正国. 大批量伤员的紧急救治[J/OL]. 中华损伤与修复杂志（电子版）, 2015, 10（3）: 1-3. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1673-9450.2015.03.001.

[3]朱红俊, 谭春萍. 突发事件院前急救应急预案的编制与管理[J]. 职业卫生与应急援, 2009, 27（2）: 94-96.DOI: 10.16369/j.oher.issn.1007-1326.2009.02.016.

[4]吴雪华, 聂玉玲, 方健美. 定位抢救法在急诊危重患者抢救中的效果[J]. 中华灾害救援医学, 2017, 5（3）:127-129. DOI: 10.13919/j.issn.2095-6274.2017.03.002.

[5]Field J M, Hazinski M F, Sayre M R,et al. Part 1:executive summary: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care [J]. Circulation,2010, 122（18 Suppl 3）: S640-S656. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970889.

[6]汤中飞, 李 兵, 阮海林, 等. 规范化救治模式在严重交通伤救治中的应用[J]. 中华灾害救援医学,2016, 4（4）: 186-189. DOI: 10.13919/j.issn.2095-6274.2016.04.002.

[7]岳俊伟, 张 婵, 穆 强, 等. 突发公共事件批量伤员院前急救的规范化组织与管理[J]. 中华灾害救援医学,2015, 3（10）: 545-547. DOI: 10.13919/j.issn.2095-6274.2015.10.002.

[8]Sasson C, Rogers M A, Dahl J,et al. Predictors of survival from out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis [J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2010,3（1）: 63-81. DOI: 10.1161/ CIRCOUTCOMES.109.889576.

[9]Pettie J M, Dow M A, Sandilands E A,et al. An integrated care pathway improves the management of paracetamol poisoning [J]. Emerg Med J, 2011 29（6）: 482-486. DOI:10.1136/emj.2011.111922.

[10]Gómez de Segura Nieva J L, Boncompte M M, Sucunza A E,et al. Comparison of mortality due to severe multiple trauma in two comprehensive model of emergency care:Atlantic Pyrenees (France) and Navarra (Spain) [J]. J Emerg Med, 2008, 37（2）: 189-200. DOI: 10.1016/j.jemermed.2007.10.089.