医护和患方共同参与护理计划制订对围术期患者护理效果的影响

王明芽，林丽莲

随着人类社会的进步、医学技术的发展及人们日益增长的健康需求，人们对临床护理态度、内容、沟通等方面及护理专业技术的期望越来越高。而围手术期是诸多方面中较为复杂的一部分，加强与患者的沟通，让其参与护理计划的制订和实施是手术成功和促进患者术后康复的关键[1]。在实施优质护理服务的过程中,把患者的满意度放在第一位，由医师、护士、患方（患者和／或患者家属）共同拟定好围手术期护理计划对提升专科护理品质，达到以患者为中心的整体护理模式有现实指导意义。2015-07，福建医科大学附属泉州第一医院普外科尝试采取责任医师、责任护士、患方共同参与，为患者量身定做治疗及护理方案，收到满意效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015-07至2016-06福建医科大学附属泉州第一医院普外科收治的胃肠疾病择期手术患者为研究对象，采用便利抽样法选取部分患者由责任医师、责任护士、患方共同参与拟定护理计划（观察组，n=50），部分患者采用常规护理方法（对照组，n=60）。

1.2 排除标准 （1）＜3岁及≥3岁但无法沟通交流的患儿；（2）有精神疾病者；（3）昏迷、神志不清、老年痴呆等自知力障碍者；（4）无法沟通交流者；（5）不合作，拒绝签署《受试者知情同意书》的患者[2]；（6）脾破裂、肝破裂等需要紧急普外科手术处理者；（7）普外科危重症者。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 针对围手术期常见护理问题，如焦虑和恐惧、睡眠形态紊乱、疼痛、营养失调、知识缺乏、潜在并发症等，分别列出临床表现，制定护理目标和措施，提出重点评价的项目和指标。

1.3.2 观察组 在对照组常规护理的基础上由责任医师、责任护士、患方共同参与拟定护理计划。（1）术前构建良好医-护-患沟通信任渠道。责任医师在与患方沟通时，将拟采取的手术方式、护理注意事项告知患方，边检查边进行开放性问答，以进一步了解患者病情。同时，让患者对自我疾病有一定认识，参与整个治疗过程。沟通过程中对患者最在意的方面如手术风险、预期结果、术后并发症等深入浅出地解说（尽量少用专业术语；因大部分就诊患者为当地人，尽可能选派本地籍护士采用当地方言沟通）。护士在和患方首次接触前先复习病历，详尽了解患者的病况和手术并发症等，并预先与责任医师沟通，初步制定好护理计划，并在计划中标注重点环节，然后带着问题和患方沟通，并建立信任，共同商讨护理计划中存在的分歧。若是患者对医护人员不信任，可先与其家属沟通，由家属跟患者交流，建立起“医-护-患者家属-患者”的曲线沟通渠道，形成良性循环。护士接触患者后会反馈一些问题，如患者焦虑、对管床医师不信任、家人不支持等，并及时与医师坦诚交流。达到“沟通-反馈-沟通”，实现医-护-患三者无缝联系。（2）多维度沟通，构建良好医护患护理计划。如通过发放宣传资料让患方了解相关知识；随着移动医疗的发展，视频健康教育应运而生[3-6]，可组织患者和家属观看视频健康教育。（3）调动患方积极性，使其主动参与护理计划制定。首先要让患方认识到其在护理干预中所承担的重要责任及其自身行为可能会对病情产生的影响，提高患者主观能动性，促使其积极主动地参与到护理干预中[7]。通过术后康复患者现身说法，责任医护人员借助挂壁解剖图及简单专科模式工具讲解术式及手术各个时期的治疗及护理相关的主要注意点等形式，让患方熟悉每种治疗及护理的利与弊，认真解答患方疑问，耐心倾听患方主观感受，消除患方顾虑，变被动参与为主动参与，以期达到积极配合治疗及护理的目的。

1.4 观察指标 术前患者心理反应状况，主要包括担忧手术失败、被误诊或误治、惧怕麻醉和手术、担心疼痛及术后并发症等；观察并记录两组在术后3个月内是否有术后并发症，主要包括感染、出血、发热（T≥38.5℃）、电解质紊乱、残端瘘等；采用自行设计的心理状况调查问卷进行调查（由调查者参考有关文献后设计，经过专家审阅并作预调查），问卷总Cronbach's α 系数为0.72。此调查工作由科室组织实施并统计，以保证调查问卷的完整性和可靠性。调查问卷内容包括：（1）患者的一般资料：如姓名、性别、年龄、文化程度、婚姻状态、职业等；（2）相关情况：①患者对疾病的了解程度和对手术的认知情况；②围手术期的心理状态：如紧张、烦躁、无助、厌食、睡眠障碍等；③患者对治疗的担心：如医护人员的技术水平和责任心、担忧手术失败、被误诊或误治、惧怕麻醉和手术、担心疼痛、术后并发症、围手术期疼痛，预后不良等。调查时由责任护士采取问卷方式向患者进行逐项询问，让其自主选择答案，如果患者理解能力差或看不明白时，可由调查人员逐条解释，让其独立做出选择。问卷在15 min内完成并当场回收，共发问卷110份，回收110份（回收率100%）。住院最后一天对护理服务的满意度进行回访评价，分为非常满意、满意、一般、不满意。

1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS 19.0统计软件，计数资料采用频数与构成比或率描述，无序分类资料的组间比较采用Pearson χ2检验，当有1/5以上的格子理论频数小于5则用Fisher确切概率法；组间护理满意度的比较采用Wilcoxon秩和检验；计量资料用描述，当两组总体平均年龄的方差不齐时，组间比较采用t'检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 观察组男21例，女29例，平均年龄（65.3±9.3）岁；对照组男32例、女28例，平均年龄（64.2±6.6）岁。两组性别、年龄与疾病类型资料比较，差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

2.2 术前心理反应状况 两组术前心理反应均以担心疼痛与担忧手术失败的比例较高。两组间除担心术后并发症的构成差异无统计学意义（χ2=2.98，P=0.08）外，其他4种心理反应的构成观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 术后并发症发生率 观察组术后8%（4/50）患者出现并发症，低于对照组的28%（17/60），两组间比较差异有统计学意义（χ2=7.30，P=0.01）。两组均以发热、电解质紊乱及感染的比例较高；两组间除残端瘘的构成差异无统计学意义（P=0.50）外，其他4种术后并发症的构成观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

2.4 护理满意度 采用不同护理计划后，观察组护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（Z=－3.69，P＜0.001，表 4）。

表3 两组胃肠疾病择期手术患者术后并发症发生情况比较[n（%）]

表4 两组胃肠疾病择期手术患者对护理满意度程度的比较[n（%）]

3 讨 论

围术期护理是指“从患者确定入院治疗时起，对患者从心理、生理、社会等方面进行整体护理，贯穿术前、术中、术后直至与这次手术有关的治疗基本结束为止”[8,9]，即围术期护理贯穿手术的全过程，这也是患者接受治疗最关键的时期。患者手术要经历麻醉和手术创伤的刺激，机体处于应激状态，同时手术可能导致并发症、后遗症或一些意想不到的后果，这些都会使其产生心理和生理负担。随着人们对护理工作要求的越来越高，现今的护理工作亟需做出改进[10]。传统的护理方式是以对患者做单纯疾病上的护理居多，而忽视了对其心理及精神层面的护理[11]。如何能减少术前患者的心理反应，减少手术并发症发生，提高其满意度是医护同道们一直在探索的课题。研究发现，健全的由医-护-患三方共同参与制定的护理计划能使医护人员充分了解患者面对手术的情绪变化，使医护人员在围术期能及时采用一对一的人性化沟通和护理，及早消除患者的心理应激反应；责任医师在与患者沟通过程中，可详细了解其病情、发现遗漏的病史，能更有信心地完成手术，并针对术后患者可能出现的心理变化、术后心理应激反应，提前制订术后治疗预案；患方主动参与护理计划的制定与实施，可使责任护士更好地规范普外专科护理流程，提高护理服务质量，达到个性化护理，为术后患者恢复起到积极作用[12]。

表1 两组胃肠疾病择期手术患者一般资料比较

表2 两组胃肠疾病择期手术患者术前各种心理反应发生情况比较[n（%）]

本组术前心理反应资料显示，观察组对担心手术失败、担心被误诊误治、惧怕麻醉与手术的比率低于对照组，提示通过医、护、患的充分沟通，消除患者疑虑，能增强其坚信手术成功的信心，减少手术疼痛的忧虑。医、患共同参与手术治疗决策有利于及早对患者进行心理疏导，让其有被尊重的感觉，促使其积极主动配合治疗，有利于术后患者身体机能和心理的康复[13]。并发症方面，观察组感染、出血、发热与电解质紊乱的发生率均低于对照组。可能因为三方共同参与围术期治疗及护理全过程，避免了引起并发症的因素，将问题消灭在萌芽状态。如伤口感染问题，患者伤口不能尽快愈合，会延长住院天数，进而也会增加感染发生率，秦莉[14]报道住院时间超过15 d的患者，占总感染人数的79.17%。针对此情况，早期有针对性地护理干预能有效降低患者术后并发症发生率，提高手术疗效[15]。如对择期手术患者，术前可鼓励其通过饮食、锻炼等提高自身免疫力等。术后患者对护理的满意度评价方面，观察组“非常满意”占84.00%，对照组只占50.00%，提示三方共同参与护理计划能促进医患关系更加融洽，大大提升患者和家属的满意度。

总之，责任医师（麻醉师）、责任护士、患者（或家属）三方共同参与治疗和护理，制定个性化的护理计划，让患者了解诊疗全程并设心理预期，可减少并发症发生，缩短病程，减轻患者痛苦；一切治疗和护理信息均让患方清楚，增强医、护、患三者共情，可促进医患关系融洽，患方满意度必然提高；同时在医疗资源紧缺情况下，可减少并发症、缩短病程，提高床位使用率，具有现实指导意义，值得借鉴。

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