Quadrant通道下微创经椎间孔椎体间融合与开放经椎间孔椎体间融合治疗腰椎退行性疾病的疗效比较

闫骏宏，黄媛霞，徐海斌

(新乡医学院第一附属医院骨科，河南 卫辉 453100)

随着人们工作、生活方式的改变，腰椎退行性疾病的发病率越来越高，逐渐向年轻化过渡[1]。腰椎退行性疾病的主要临床表现为腰腿疼痛或伴有行走不便等，严重影响了患者的生活质量[2]。腰椎融合术广泛用于经严格保守治疗无效的患者[3]。后外侧融合(posterolateral fusion，PLF)、后路椎间融合(posterior lumbar interboday fusion，PLIF)、前路椎间融合(anterior lumbar interboday fusion，ALIF)和经椎间孔椎间融合(transforaminal lumbar interboday fusion，TLIF)等腰椎融合术相继应用于临床。TLIF因对腰椎退行性疾病患者疗效确切而被广泛应用于临床[4]，但因开放性TLIF需要广泛剥离椎旁肌、组织创伤大、术中出血多等缺点，给临床医生带来诸多困扰。随着脊柱外科微创技术不断发展，Quadrant通道下微创经椎间孔椎间融合(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)逐渐应用于腰椎退行性疾病的治疗[5-6]。本研究回顾性分析了行MIS-TLIF和开放TLIF手术治疗的46例腰椎退行性疾病患者的临床资料，比较2种手术的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2016年4月至2017年4月于新乡医学院第一附属医院行手术治疗的腰椎退行性疾病患者46例为研究对象，其中男25例，女21例，年龄31～68(49.9±7.9)岁，体质量指数(33.1±6.2)kg·m-2；病变节段：L3/4者3例，L4/5者32例，L5/S1者11例。所有患者行完整的体格检查及腰椎正侧位片、CT及磁共振成像明确诊断。46例患者根据手术方式分为MIS-TLIF组和开放TLIF组。MIS-TLIF组20例，男12例，女8例，年龄37～68 (51.0±8.8)岁，体质量指数(33.4±4.2)kg·m-2。开放TLIF组26例，男13例，女13例，年龄31～61(49.0±7.2)岁，体质量指数(34.6±5.3)kg·m-2。2组患者的性别、年龄、体质量指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入及排除标准纳入标准：(1)单一节段腰椎退行性变；(2)术前均行正规保守治疗3个月，治疗效果差，需行手术治疗；(3)均有明确的症状、体征及完整的影像学检查，手术指征明确；(4)患者均行TLIF手术；(5)术前未行其他腰椎手术。排除标准：(1)多节段腰椎退行性变患者；(2)既往有严重的内科疾病，无法手术治疗者；(3)合并有腰椎滑脱、感染、结核、肿瘤等疾病者；(4)有神经及精神疾病者；(5)后期随访失联患者。

1.3手术方法

1.3.1MIS-TLIF组患者全身麻醉，取俯卧位，腹部悬空，受压部位垫衬垫。使用定位标尺在C型臂X线机透视下对病变节段进行标记。术区用碘附常规消毒后铺无菌巾。沿着症状侧上下椎弓根连线外1 cm处做纵行切口，长约3 cm，依次切开皮肤、皮下组织、腰背肌筋膜，于最长肌与多裂肌的间隙进入，钝性分离软组织结构，探查关节突关节及椎板间隙，插入1枚克氏针，经C型臂X线机透视下确认后，依次逐级放入扩张导管，最后植入Quadrant 通道，固定自由臂，接入冷光源，直视下使用电刀将关节突周围软组织去除，充分暴露椎板、关节突关节及椎间隙，用骨刀凿除部分上下关节突及椎板，去掉的骨质填充入椎间融合器，显露黄韧带，用髓核钳咬除黄韧带，露出硬脊膜，探查神经根情况，充分松解受压神经根，用尖刀切开纤维环后用髓核钳、铰刀及刮匙充分处理椎间盘及终板软骨，生理盐水冲洗后，将之前去下的部分骨质填入椎间隙用植骨打入器打至椎间隙前缘，植入大小适合的椎间融合器。透视位置良好后，冲洗椎间隙，在硬脊膜表面放入吸收性明胶海绵。双侧经皮植入椎弓根螺钉。再次C型臂X线机透视，确认无误后安装连接棒。再次冲洗，确定无活动性出血后，放置负压引流管，逐层关闭切口。

1.3.2开放TLIF组患者全身麻醉后，取俯卧位，腹部悬空，受压部位垫衬垫。在C型臂X线机透视下对病变节段进行标记。术区用碘附常规消毒后铺无菌巾。沿后正中线切开约7 cm，依次切开皮肤、皮下组织、腰背肌筋膜，用电刀紧贴棘突剥离双侧椎旁肌到椎板及横突，使用椎板拉钩充分暴露手术视野，采用“人字嵴顶点”法植入椎弓根螺钉，C型臂X线机透视确定位置准确后，用椎板咬骨钳和骨刀去除部分上下关节突及椎板。去掉的骨质填充入椎间融合器，显露黄韧带，用髓核钳咬除黄韧带，露出硬脊膜，探查神经根情况，对受压神经根充分松解，用尖刀切开纤维环后用髓核钳、铰刀及刮匙充分处理椎间盘及终板软骨，生理盐水冲洗后，将之前去下的部分骨质填入椎间隙，用植骨打入器打至椎间隙前缘，植入大小适合的椎间融合器。透视位置良好后，冲洗椎间隙，在硬脊膜表面放入吸收性明胶海绵。安装连接棒，C型臂X线机透视无误后再次冲洗，确定无活动性出血后，放置负压引流管，逐层关闭切口。

1.4术后处理2组患者术后2 d常规使用头孢类抗生素预防感染，甘露醇及地塞米松脱水，神经妥乐平营养神经。术后24 h视引流液情况拔除负压引流管，术后24 h复查腰椎正、侧位X线片。术后第1天行直腿抬高锻炼，预防术后神经根粘连；术后 3 d 在腰围保护下下床活动，进行功能锻炼。术后10～12 d拆线，术后1、3、6、12个月复查随访，了解椎间融合情况。

1.5观察指标记录2组患者的术中失血量、手术时间、切口长度、术后引流量、术后下床时间、术后并发症、住院时间及住院费用。使用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[7]对患者术后腰部痛进行评定，使用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[8]评定患者术后腰椎功能。

2 结果

2.12组患者围术期各项指标及住院时间、住院费用比较结果见表1。MIS-TLIF组患者术中失血量、切口长度、术后引流量、住院费用均少于开放TLIF组，术后下床时间和住院时间短于开放TLIF组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表12组患者围术期各项指标及住院时间、住院费用比较

2.22组患者术后疼痛VAS评分及ODI比较结果见表2。2组患者术后1、3、6、12个月VAS评分和ODI两两比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后1、3个月，MIS-TLIF组患者疼痛VAS评分和ODI均低于开放TLIF组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6、12个月，2组患者VAS评分及ODI比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表22组患者术后VAS评分和ODI评分比较

注：与术后1个月比较aP<0.05；与术后3个月比较bP<0.05；与术后6个月比较cP<0.05。

2.32组患者术后并发症发生率比较2组患者均无硬脊膜及神经损伤、内固定断裂等并发症发生。开放TLIF组2例发生伤口愈合延迟，术后伤口渗出少量淡黄色液体，考虑为脂肪液化，给予清洁换药后伤口愈合良好；1例发生切口感染，给予切口清洁换药及应用抗生素后切口愈合良好；开放TLIF组患者术后并发症发生率为11.5%(3/26)，MIS-TLIF组无术后并发症发生患者，术后并发症发生率为0.0%(0/20)；2组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=2.471，P>0.05)。

3 讨论

TLIF手术于20世纪90年代由HARMS等[9]提出，其手术要求从神经根孔进入，只需切除单侧小关节突，暴露出单侧神经根及硬脊膜，咬除致神经根受压的病变组织并在椎体间植入融合器。该手术不破坏脊柱后方韧带复合体结构，保留了脊柱的生物力学稳定性，有利于术后患者腰背肌的锻炼及恢复，并且无需过度牵拉神经根及硬脊膜，从而使术后神经并发症减少。该术式还具有减压范围广，椎间融合面积大等优势，被广大骨科临床工作者作为治疗腰椎退行性变疾病的主要手术方法之一。但是，开放TLIF手术切口大，创伤大。术中为了较好地暴露手术视野，需要用电刀逐步切开、分离椎旁肌且使用椎板拉钩反复牵拉，致使一部分患者(尤其是肥胖患者)术后切口脂肪液化，需长期换药处理，不仅增加了住院时间及住院费用，还对患者的心理产生影响。过度的剥离致出血较多，对于身体条件稍差的患者增加了术中输血的风险。另外，如果患者将来需要二次手术，则因大量的瘢痕组织使手术难度增加。相关研究表明，多裂肌与最长肌等对维持脊柱稳定性也起很重要的作用，肌肉神经支配及功能受损会使一部分患者遗留长期腰痛等手术失败综合征[10-11]。

随着微创外科技术的不断发展，FOLEY等[12]于2003年创新性开展了MIS-TLIF，其优点是在保留开放TLIF的同时，经多裂肌与最长肌的天然解剖间隙植入可扩张通道，暴露手术部位。由于其切口小，可以向4个方向均匀撑开，避免了对肌肉及邻近组织的严重损伤，减少了术中出血，也降低了患者术后腰痛发生率[13]。有研究比较了开放TLIF与MIS-TLIF的临床疗效，认为MIS-TLIF具有创伤小、术后引流量少、疼痛轻、住院时间短等优点[14]。然而，MIS-TLIF手术所引起手术时间延长、术者术中接受大量放射线是不容忽视的，且术者学习MIS-TLIF技术的时间较长。本研究结果表明，MIS-TLIF组患者手术时间与开放TLIF组比较差异无统计学意义，这可能与术者熟练掌握了该技术后行该手术有关，同时手术时间缩短也可以减少术中放射线的暴露量。有研究表明，开放TLIF和MIS-TLIF均可增加移位和脑脊液漏等并发症的发生，MIS-TLIF似乎略增加神经根损伤发生率[15-16]。

本研究结果表明，与开放TLIF相比，MIS-TLIF在术中失血量、切口长度、术后引流量、术后下床时间、VAS评分、ODI等方面具有明显优势，这与LEE等[17]的报道相符。有研究表明，MIS-TLIF可能会增加患者的住院费用[18]，而本研究结果发现，该术式并未增加住院费用，产生该差异可能与早期所用器械费用高、手术时间长等有关。

综上所述，MIS-TLIF是一种能减少创伤、出血，使患者获得收益的良好微创手术方法。当然，该研究还有很多局限，譬如：只是回顾性分析了少数病例资料，术后随访时间较短，并且只选取了单一节段的腰椎退行性病变患者。因此，MIS-TLIF对于多节段腰椎退行性病变及腰椎滑脱等其他脊柱疾病是否有明显优势，需要进一步的研究。

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