临床护理分类系统的术语结构、编码构成及应用工具

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护理信息学的快速发展对护理术语标准化提出了更迫切、更高的要求。当前，国际上常用的护理术语主要有护理诊断协会的NNN系统[1-2]，包括护理诊断分类(International North American Nursing Diagnosis Association,NANDA)、护理措施分类(Nursing Interventions Classification,NIC)和护理结局分类(Nursing Outcomes Classification,NOC)，NNN系统之间实现了有效的链接。此外，还有国际护理实践分类(International Classification of Nursing Practice,ICNP)[3]、临床护理分类系统(The Clinical Care Classification System，CCC)、奥马哈系统(Omaha System,OS)[4]、围手术期护理数据集(Perioperative Nursing Data Set,PNDS)等。其中，CCC和OS是涵盖护理诊断、护理措施、护理结局3个维度的综合性护理术语系统[5]。虽然国内已有较多对上述系统介绍和实践的文章，但与CCC相关的文章和实践较少。为促进其在国内的推广利用，本文详细介绍CCC的术语结构、编码构成及其应用工具。

临床护理分类系统(CCC)起源于1988-1991年乔治敦大学护理学院的一项研究项目，是由Virginia Saba博士等人基于实际的护理数据研究开发的标准的、编码化护理术语系统。CCC原先为家庭保健护理分类 1.0版(Home Health Care Classification，HHCC)(1994年)，2004年改为临床护理分类系统 2.0版本，目前最新版本是2012年发布的2.5版[6]。

CCC通过独特的框架和编码结构识别护理实践中分散的元素，获取卫生保健系统中病患护理的实质，为健康护理机构或人员提供护理语言。CCC可用于病患护理过程中的文档整合、制定护理计划、临床路径和指导、临床护理的分析和追踪、生成循证实践模型、分析典型病人和病人全局，还可预测护理需求、护理资源和成本。

除英语版本外，CCC还被翻译成其他语种版本。如CCC 2.0已被翻译为韩语、挪威语、土耳其语等，CCC 2.5翻译为波斯语、西班牙语、斯洛文尼亚语等。中国、荷兰、芬兰和法国版本也在翻译中[7]。

1 术语结构

1.1 框架结构

CCC系统术语的框架结构分为4层，如图1所示。

图1 CCC的术语结构框架[8]

第一层：4个护理模式(Healthcare Patterns)，分别为生理、心理、功能、健康行为，对护理分量(Care Components)进行分类。

第二层：21个护理分量(Care Components)，为CCC相关的两类护理术语(护理诊断和护理措施)提供标准化的分类框架。21个护理分量是根据美国护士协会(American Nurses Association，ANA)的6 步护理过程提出的[9]。具体参见表1。

表1 CCC的21个护理分量

第三层：2类护理术语(Nursing Terminologies)，包括176个护理诊断/问题(60个主类，116个子类)，804个护理措施，528个护理结局。

第四层：2套术语修饰语(Concept Qualifiers)，包括3个结局修饰语(改善的、稳定的、恶化的)和4个活动类型修饰语(评估、执行、教育、管理)。

需要说明的是，每个结局修饰语都分别和176个护理诊断术语结合使用，形成了528个(176×3)预期和/或实际护理结局；每个活动类型修饰语都分别和201个核心护理措施(77个主类，124个子类)结合使用，形成了804个(201×4)护理措施/活动。

框架结构使对4层的数据进行编码成为可能，既允许编码的数据向上归集成大数据，也可向下细分以获取原子级数据元素。

1.2 CCC分层结构与ANA护理过程的对照

CCC各分层结构与美国护士协会(ANA)的6步护理过程的对照如图2所示。

图2 CCC与美国护士协会(ANA)护理过程的对照[9]

2 编码构成

CCC是根据国际疾病与健康相关问题分类ICD-10-CM及其派生分类ICD-10-CM-PCS 进行编码的，由5位数字/字母组成。CCC网站提供在线编码工具“Code Builder”，用户依据ANA的6步护理流程形成CCC编码，按流程依次选择来推进护理过程，编码会逐步替代问号，形成最终的CCC编码。

第一步：评估。选择护理分量，21个护理分量用字母A到U编码，用户可根据实际护理情况选择最适当的护理分量，如图3所示。

图3 CCC在线编码第一步：选择护理分量[10]

第二步：诊断。从选中的护理分量中选择主要的护理诊断(图4)，此步骤也可能包括从主要的护理诊断中再次选择下级护理诊断(护理诊断子类)。图4中问号首位已经被刚才选择的“A”所替代。

图4 从护理分量中选择主要的护理诊断[11]

第三步：鉴别护理结局。从下级护理诊断中选择预期护理结局，结局包括改善、稳定、恶化3种。

第四步：制定护理计划。选择主护理措施、分类护理措施。

第五步：实施。为分类护理措施选择活动类型。

第六步：评估。选择实际护理结局，形成最终的CCC编码，如图5所示。图5最下方是生成CCC编码的6个步骤的简要说明。

图5 CCC在线编码第六步：评估[12]

3 工具及其应用

除在线编码工具Code Builder外，CCC网站还提供其他免费工具和文档实例，方便CCC系统的开发利用，有助于用户深入理解CCC，从而更有效地应用于教学研究和临床实践。

所提供的工具主要有以下5种。

3.1 Interactive Plans of Care(beta)

用于演示CCC系统概念和编码如何应用于护理计划(Patient/ Nursing Plan of Care，POC)，用户也可以添加患者的护理计划并遵循ANA护理过程的6个步骤生成CCC编码[13]。

3.2 Mobile Friendly Tool

用于手机端帮助用户把护理计划文档化，也可用于指导选择及构建编码。用户可通过CCC系统的6个步骤生成护理流程，并把最终形成的护理摘要进行剪切和粘贴放入患者的电子健康档案中[13]。

3.3 Desktop POC Demo

展示护理计划(POC)3种策略的实例供用户参考。每个护理计划代表电子健康档案中的不同方法。

3.4 Time Tracking Application

用于定时观察收集病人使用CCC系统概念及编码的情况。此工具需MS Access支持，用户可在CCC网站下载使用。其工作界面如图6所示。

3.5 Code Parser

用来解析CCC代码的含义，包括概念和定义。其工作界面如图7所示。

图6 Time Tracking Application工具

图7 Code Parser工具[14]

4 特色与优势

从术语结构、编码构成和应用工具可见CCC有以下几方面特色与优势。

一是结构分层。术语结构层次分明，由粗到细，逻辑清晰，结构合理，可精确反映术语所在位置及术语间的关联关系。二是分类管理。护理模式、护理分量、护理术语实行分类管理，便于细化护理问题和向上向下编码问题。三是组配原理。术语修饰语的组配使用提升了护理术语编码的灵活性和界定的清晰性，更能反映科学的护理理念。四是流程明确。分层结构及编码构成均与ANA的6步护理过程相对应，易于反映护理实践。五是编码科学。“字母+数字”的分级编码方式可直观、高效地反映术语内涵。六是工具友好。提供丰富的免费工具和文档实例，以用户友好的方式推广其在教学研究和临床实践中的应用。

此外，CCC没有许可费用，用户可在CCC网站下载CCC术语表，购买用户指南；CCC结构是开放式的，可面向基于计算机的系统，如电子健康档案(Electronic Health Records,EHR)、临床信息系统(Clinical Information System，CIS)、个人健康档案(Personal Health Records,PHR)等；CCC编码标准化的框架适用于电子存档、检索和分析，基于ICD的编码结构可促进信息交换，提高互操作性；CCC术语可映射到其他健康分类系统中；CCC建立了护理诊断到护理措施、护理结局的链接，同时可与ANSI HL7互操作，并且被整合到SNOMED CT及一体化医学语言系统(Unifited Medical Language System,UMLS)，得到ANA的认可，符合Cimino的标准术语标准，遵循国际标准化组织的护理学参考术语表模型。因此，CCC具有广阔的发展前景。

5 结语

临床护理术语标准化、电子化、可互操作是护理信息学、“互联网+”医疗健康发展的基础之一，目前，我国对CCC理论和实践的研究都较少。本文从术语结构、编码生成、应用工具等方面对CCC进行了系统的梳理分析，总结了其特点和优势，希望能抛砖引玉，让更多的护理领域专家、学者关注和研究CCC，并针对我国国情制定适当、可行的研究和应用方案，使其与其他已经得到较好应用的临床护理术语系统一起为护理信息化作出贡献。