脂质沉积性肌病的临床特点

孙思，郭华，刘乐，张芳成，余鑫鑫，吴薇

(1武汉大学人民医院，武汉 430060；2襄阳职业技术学院)

脂质沉积性肌病(LSM)是一种长链脂肪酸代谢障碍导致脂肪在肌肉内沉积的遗传代谢性肌病[1～3]。LSM临床上较为少见，主要表现为非特异性肌无力、萎缩等特点，肌无力可为发作性，近端无力比远端重，个别病例表现为远端肌肉萎缩，深感觉减退，周围神经损害。大部分患者合并肉毒碱缺乏,属常染色体隐性遗传，发作期间肌酸磷酸激酶(CK)增高[4,5]。LSM与多发性肌炎(PM)、肢带型肌营养不良、慢性吉兰-巴雷综合征或重症肌无力难以鉴别，常易误诊[6,7]。本文回顾性分析了13例LSM患者的临床资料，并分析其临床特点，旨在为LSM的早期诊断与鉴别诊断提供有力的依据。

1　 资料分析

选取2014年7月～2017年7月武汉大学人民医院收治的LSM患者13例，男8例，女5例；年龄5～59(20.06±1.05)岁；有家族史4例，无家族史9例；临床表现：双下肢近端无力及运动不耐受8例，抬头困难伴咀嚼困难1例，全身肌肉酸胀痛2例，双侧下肢肌肉萎缩1例，代谢性脑病及精神发育迟滞1例；神经电生理分析：正常2例，肌原性损害9例，神经源性损害1例，神经源性损害合并肌原性损害1例；肌酶谱：CK升高13例，α-羟基丁酸脱氢酶升高12例，乳酸脱氢酶升高10例，肌酸激酶同工酶升高6例。病理检查：HE染色可见大量含有筛孔样空泡的肌纤维，轻度患者肌纤维大小基本一致，其中3例为中重度患，可见大小不等、变性、坏死的肌纤维。油红O染色显示Ⅰ型纤维中脂质颗粒明显增多。高碘酸Schiff反应染色均阴性。电镜检查：肌细胞的大小及形态基本一致，大部分肌细胞的肌膜下、核旁、肌原纤维间可见大量脂滴沉积，脂滴呈“串珠”状排列或堆积；肌细胞间隙无明显增宽，肌细胞内线粒体、糖原无明显增多，未见炎症细胞浸润。

2 　讨论

脂质沉积性肌病是由于影响脂质代谢的线粒体酶或肉碱缺乏，致使脂肪酸无法进行氧化代谢，产生能量干扰了肌纤维内脂质代谢，导致肌细胞内脂肪堆积而引起的肌病[8～10]。LSM患者的生化和临床特征有许多异质性，与PM、肢带型肌营养不良等肌病难以鉴别，极易误诊[11,12]。

LSM临床上多见于青少年，亦可见于成年人，临床表现复杂多样。本研究显示，双下肢近端无力及肌肉不耐受、全身肌肉酸胀痛、双侧下肢肌肉萎缩患者占96%，此结果与Xu等[13]的研究基本一致，即LSM成年患者临床症状多局限于骨骼肌系统，常在运动或进食后出现近端肌无力、肌痛，亦可呈持续性或进行性加重，严重者可出现横纹肌溶解。也有研究表明[14,15]，婴幼儿与儿童则以全身症状为主，可累及神经系统、心脏、肝脏、肾脏及胃黏膜等，表现为代谢性脑病、精神发育迟滞、周围神经病、脂肪泻、肝脏脂肪变性、扩张性心肌病、复发性横纹肌溶解、肌红蛋白尿、低酮性低血糖症和转氨酶、血氨、尿氨基酸升高等，常见诱发因素包括运动与感染。本组病例中仅存在1例LSM患儿表现为代谢性脑病及精神发育迟滞，充分地证实了上述观点。本组神经电生理检查显示肌源性损害比较常见，占69.23%；神经源性合并肌源性损害者占7.69%。国内外均有研究[16～18]证实，周围神经受累可使肌电图失去特征性肌源性损害特点，甚至出现神经源性损害的征象。因此，对临床有明显肌病表现，而肌电图为肌源性损害或神经源性损害应考虑本病的可能。本组90%患者肌酶谱有不同程度的升高，这一数据与崔丽英等报道有所差异，考虑可能与疾病病程有关；而100%的患者有CK升高且最为明显，焉传祝也报道，LSM患者的CK<2 000 U/L，急性期可达正常值上限的50倍。由此可见，临床上以全身或四肢近端肌肉表现异常，肌电图表现肌源性损害或周围神经损害，肌酶普遍升高，特别是CK早期异常升高时，应高度怀疑此病；且儿童表现为代谢性脑病、精神发育迟滞及伴有肌红蛋白尿等，也应及时自腓肠肌或股四头肌取组织活检进行鉴别。

LSM患者四肢近端无力、肌痛、肌萎缩，肌酶升高，肌电图呈肌源性损害，激素治疗敏感等特点，临床上最常被误诊为PM。和LSM可自发缓解不同，PM临床症状通常不会自发缓解。PM典型病理特点为肌纤维大小不一，变性、坏死，炎性细胞浸润。而LSM的病理特点为光镜下部分肌纤维内脂滴显著沉积，累及两型肌纤维，以Ⅰ型肌纤维为受累主；电镜下大部分肌细胞的肌膜下、核旁、肌原纤维间可见大量脂滴沉积，脂滴呈“串珠”状排列或堆积。当PM继发肉碱缺乏时，少数肌纤维内脂滴增多，给鉴别诊断造成困难；但PM继发肉碱缺乏时，少数肌纤维内继发脂质增多的程度和肌纤维受累的广泛性，远不及原发性代谢异常，且同时具有PM的典型病理改变即可与之鉴别。然而，我们发现病理表现属于轻中度者临床治疗效果好，肌力恢复所需时间短，属重度的患者治疗效果差，肌力恢复所需时间长，甚至对治疗无反应。所以对患者早期诊断、早期治疗有重要的临床意义，尤其临床表现与多发性肌炎相似者，应早期做肌肉活检以明确诊断。

总之，LSM临床上有明显的肌无力或疼痛、肌电图正常或异常、血清肌酶谱升高等表现，结合肌肉活检光镜及电镜检查有利于LSM的早期诊断及鉴别诊断。

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