干燥综合征患者唾液腺摄取及分泌功能评价参数选择

李河北，王茜

(北京大学人民医院，北京 100044)

干燥综合征(SS)是以灶性淋巴细胞浸润外分泌腺为特征的自身免疫性疾病，唾液腺为最常受累的部位之一，常出现口干的临床症状。唾液腺显像不仅可以观察双侧腮腺及颌下腺的摄取和分泌功能，而且可以进行定量测量。摄取率和峰计数是最常用的反映SS唾液腺摄取功能的参数，分泌分数是最常用的反映SS唾液腺分泌功能的参数，然而究竟哪个参数更适宜评价唾液腺功能目前尚无共识[1～12]。本研究我们观察了3个常用参数(摄取率、峰计数、分泌分数)以及2个新参数(分泌值、刺激后口腔最大计数)对于唾液腺摄取及分泌功能判断的价值，旨在寻找评价唾液腺功能的最佳参数，并且应用这些参数诊断SS。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2010年4月～2012年9月北京大学人民医院收治的SS患者74例(A组)，男3例，女71例；年龄18～81岁；原发51例，继发23例。其他结缔组织病36例(B组)，男4例，女32例；年龄14～79岁；其中类风湿性关节炎16例，系统性红斑狼疮10例，未分化结缔组织病5例，系统性硬化3例，混合结缔组织病1例，结节性红斑1例。甲状腺结节患者27例(C组)，男4例，女23例；年龄23～81岁；均无口干、眼干等症状，也无结缔组织病及头颈部放疗病史，且甲状腺功能正常。各组患者均知情同意。

1.2 显像方法、图像处理及数据分析所有受试者都在空腹状态下，饮水300 mL，静注高锝酸盐10 mCi，立即行唾液腺动态采集，使用Precedence 6，低能高分辨率准直器，采集前位像，每分钟采集1帧，在第20分钟时用维生素C溶液进行酸刺激，共采集30 min。采集视野为头颈部，以口腔为中心，矩阵为128×128，放大倍数为2.19，能峰为(140±10)keV。使用Phillips EBM NM 2.0工作站进行图像处理。分别勾画双侧腮腺、颌下腺以及口腔的ROI，腮腺本底选择在临近腮腺的头部，颌下腺及口腔的本底选择颈部，并且避开甲状腺。以时间为横坐标，ROI内的平均放射性计数为纵坐标，生成每个腺体及口腔在扣除本底后的TAC。分别得到以下参数：①摄取率：腺体最大计数与本底计数的比值；②峰计数：腺体最大计数；③分泌分数：分泌分数=(腺体最大计数-刺激后最低计数)/腺体最大计数×100%；④分泌值：腺体最大计数-刺激后最低计数；⑤刺激后口腔最大计数。摄取率与峰计数用以评价唾液腺摄取功能，分泌分数与分泌值用以评价唾液腺分泌功能，刺激后口腔最大计数用以评价唾液腺的整体分泌功能。

1.3统计学方法使用Kruskal-Wallis分析比较各组的差异，应用post-hoc进行两两比较，用ROC分别分析反映唾液腺摄取及分泌功能的参数。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1各组唾液腺峰计数、摄取率、分泌分数、分泌值比较结果见表1。A、B、C组刺激后口腔最大计数分别为7.93(3.00～12.00)、30.50(21.00～43.50)、40.00(29.00～49.75)，A组分别与B、C组比较，P均<0.05。

表1　各组唾液腺峰计数、摄取率、分泌分数、分泌值比较[M(P25～P75)]

注：与B、C组比较，*P<0.05。

2.2各参数诊断SS的ROC分析在反映摄取功能的参数中，腮腺峰计数的AUC(0.894)高于腮腺摄取率(0.791)，颌下腺峰计数AUC(0.878)高于颌下腺摄取率(0.807)；在反映分泌功能的参数中，刺激后口腔增大计数的AUC(0.923)高于腮腺分泌值(0.753)、颌下腺分泌值(0.859)。另由于腮腺分泌分数和颌下腺分泌分数在3组中无显著差异，因此未进行ROC分析。

2.3各参数诊断SS的灵敏度、特异度及准确性以腮腺峰计数<9作为诊断SS的标准时，灵敏度、特异度、准确性分别为75.68%、96.83%、89.32%；以颌下腺峰计数<7作为诊断标准时，灵敏度、特异度、准确性分别为72.60%、93.65%、86.05%；以刺激后口腔最大计数<13作为诊断标准时，灵敏度、特异度、准确性分别为74.32%、95.24%、87.78;以这三者任何一项减低作为诊断标准时，灵敏度、特异度、准确性分别为94.59%、87.30%、91.24%。

3　讨论

SS是以口、眼干燥为常见表现的一种全身性自身免疫性疾病，既能以原发SS形式单独存在，也可继发于类风湿性关节炎、系统性硬皮病、系统性红斑狼疮等其他自身免疫病，称为继发SS。唾液腺显像可以同时观察双侧腮腺及颌下腺的摄取及分泌功能，而且简单无创，得到临床医生广泛认可。

摄取率和峰计数是唾液腺显像中评价摄取功能的参数，前者为腺体最大计数与本底计数的比值，后者为腺体最大计数；二者都是由TAC曲线获得，而TAC曲线本身就已经扣除了本底，因此两者实际上都是从某种程度上扣除了本底的影响。摄取率的应用更为普遍，且得到广泛认可[2,5～7]，而对峰计数的评价尚不统一。研究[3]认为，峰计数的变异过大，不适合用来诊断SS；Nishiyama等[4]认为，腮腺峰计数对于SS的诊断很有价值，但并未评价颌下腺峰计数的价值。分泌分数是唾液腺显像中最常用的评价分泌功能的参数，但关于此参数存在较多争论。Umehara等[7]认为，分泌分数可以区分SS和正常人；Zou等[5]认为，分泌分数与SS患者组织病理学的进展有相关性；而研究[4,6]则认为分泌分数没有作用。分泌分数是一个比值，当摄取功能明显减低时，最大计数非常低，甚至接近于零，此时非常小的分泌的变化会导致分泌分数非常大的变化，使其用于评价分泌功能的价值受到影响。为了更好地评价唾液腺分泌功能，本研究引入分泌值和刺激后口腔最大计数，前者反映每个腺体的分泌情况，后者反映所有腺体的整体分泌功能，两者都可以直接从TAC上获得，不受摄取功能的影响。

本研究显示，A组腮腺及颌下腺的摄取率、峰计数、分泌值及刺激后口腔最大计数均低于B、C组。说明上述参数有助于判断唾液腺功能。本研究还显示，3组腮腺及颌下腺分泌分数比较无差异，其原因可能与Nishiyama等[4]的结果类似。接下来的ROC分析发现，腮腺及颌下腺峰计数的AUC均高于相应摄取率，而且峰计数的计算方法更为简单，因此我们推荐使用峰计数评价摄取功能。刺激后口腔最大计数的AUC高于腮腺分泌值及颌下腺的分泌值，回顾图像时发现非SS组中颌下腺经常会出现自发性分泌，即在酸刺激前颌下腺自发性地分泌唾液，曲线出现下降，使得腺体的最大计数可能稍低，并且在酸刺激后可能不会产生足够的反应，此时分泌值就不能很好的反映腺体的分泌功能。

本文结果显示，峰计数和刺激后口腔最大计数分别是评价唾液腺摄取和分泌功能的最佳参数，但当单独使用它们来诊断SS时均具有较低的灵敏度和较高的特异度。回顾图像时我们发现，在某些SS患者中，腮腺和颌下腺并非同时受累，一些患者只有腮腺受累而颌下腺基本正常，反之亦然；此外，某些患者的摄取功能和分泌功能也不是同时受累，有的患者只有分泌功能受损，其摄取功能基本正常，反之仅摄取功能受损，分泌功能正常者却极少。文献[9]报道，分泌功能早于摄取功能受累，而当摄取功能受损时分泌功能皆已经受损，此与本研究结果相符。本研究以腮腺峰计数、颌下腺峰计数和刺激后口腔最大计数三个参数任意一项减低作为SS的诊断标准，充分考虑到腮腺与颌下腺不同时受累，以及摄取和分泌功能不同时受累的情况。本研究显示，以这三者任何一项减低作为诊断SS标准时，灵敏度为94.59%，特异度为87.30%，准确性为91.24%。

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