根据病灶CT密度值选择术式治疗慢性硬膜下血肿51例

徐兵，黄录茂，雍成明，杨代明，邵雪非

(安徽医科大学附属巢湖医院，合肥 238000)

慢性硬膜下血肿(CSDH)是临床上常见的中枢神经系统出血性疾病之一，发生率占全部颅内血肿疾病的10%，尤以老年患者多见。CT是诊断CSDH理想的影像学检查方法，具有安全、简便的优点。通过脑CT平扫可清楚显示血肿的位置、直径和密度，同时能反映临近脑实质与脑室系统的受压情况，可判断血肿期龄；增强扫描还可更好的显示血肿包膜和等密度血肿，减少CT平扫针对等密度小血肿占位效应不明显出现的漏诊情况。CT扫描可进一步了解血肿程度和转归，有助于选择正确的手术入路和引流方式。本研究根据CT密度值选择术式治疗老年慢性硬膜下血肿患者51例，取得良好效果。现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2014年5月～2017年4月安徽医科大学附属巢湖医院收治的CSDH患者100例，男87例，女23例；年龄60～80(65.8±8.2)岁；有外伤史54例。纳入标准：①根据患者临床表现、病史，经脑CT检查和手术治疗确诊CSDH；②患者年龄≥60岁；③患者基础条件良好，可耐受局部麻醉、全身麻醉和各类钻孔引流手术治疗适应证；④患者及家属获得知情同意权，了解研究内容，愿意接受治疗和研究。排除标准：①患者治疗依从性较差，难以配合治疗研究；②患者存在颅内动脉瘤、动静脉畸形等其他疾病所致慢性出血。所有患者按照手术方法不同分为观察组51例和对照组49例。

1.2手术方法①观察组：患者采用64排螺旋CT扫描仪检测颅脑血肿部位，并检测其CT密度值，并以CT密度值划分低密度(15～28 HU)、等密度(30～45 HU)、高密度(>45 HU)、混杂密度(15～45 HU)患者。低密度患者(25例)采用单纯局麻下单孔单管冲洗血肿腔治疗；等密度和混杂密度患者(21例)采用局麻下单孔冲洗引流术，若存在分隔可进一步辅以神经内镜去除血肿分隔；高密度患者(5例)采用局麻下单孔双管或双孔持续冲洗治疗，针对冲洗引流不佳患者需进一步改用大脑开颅血肿清除术。②对照组：患者收入院后评估相关治疗风险，给予常规钻孔引流术治疗。

1.3观察方法①疗效：显效为患者经治疗血肿腔缩小程度≥80%，中线结构移位<0.5 cm，无明显神经功能缺损、复发现象和其他常见并发症；缓解为患者经治疗血肿腔缩小程度50%～80%，中线结构移位0.5～1.0 cm，无复发现象，伴有轻度神经功能缺损或并发症，但经治疗可控制；无效为患者经治疗血肿腔缩小程度<50%，中线结构移位持续>1 cm，伴有严重的神经功能缺损、复发或其他并发症[1]；显效和缓解定义为治疗有效。②神经功能缺损评分：采用美国国立卫生院神经功能缺损评分，评分项目共12项，评分范围0～60分，评分越高，神经功能缺损越严重[2]。③生活质量评分：采用美国波士顿健康研究所研制的SF-36健康调查简表评估生活质量，评分项目包括生理功能、躯体疼痛、社会功能等7项及总分，评分越高，生活质量越好[3]。

2　 结果

2.1两组疗效比较观察组显效26例，缓解22例，无效3例，总有效率为94.12%；对照组分别为19、18、12例和75.51%；两组总有效率比较，P<0.05。

2.2两组手术前后神经功能缺损评分比较观察组手术前后神经功能缺损评分分别为(21.93±5.28)、(5.98±2.63)分，对照组分别为(21.85±5.22)、(10.17±3.68)分，两组分别与同组手术前比较，两组术后比较，P均<0.05。

2.3两组术后生活质量评分比较观察组生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康评分分别为(76.38±9.15)、(73.18±10.08)、(75.28±10.25)、(70.22±9.61)、(75.12±10.96)、(75.36±10.16)、(82.79±9.63)、(75.29±10.37)分，对照组分别为(52.98±8.63)、(49.65±8.22)、(48.96±7.63)、(53.18±11.33)、(60.23±10.25)、(53.65±8.12)、(62.37±8.16)、(61.52±9.65)分，两组比较，P均<0.05。

2.4两组术后复发率比较观察组及对照组复发率分别为9.80%(5/51)、26.53%(13/49)，两组比较，P<0.05。

2.5CT密度值与疗效、复发的Logistic回归分析结果根据2.1结果将所有例患者分为有效组(85例)和无效组(15例)，其CT密度值分别为24.26±8.11、38.52±12.63，两组比较，P<0.05；根据2.4结果将所有患者分为复发组(18例)和未复发组(82例)，其CT密度值分别为39.23±11.28、25.09±8.26，两组比较，P<0.05。CT密度值与疗效、复发的Logistic回归分析结果见表1。

表1　CT密度值与疗效、复发的Logistic回归分析结果

3　 讨论

CSDH是由多种因素所致的颅内出血，血液汇聚于硬脑膜下腔形成血肿，以额顶颞半球凸面血肿最多见，血肿压迫颅脑可致颅内高压、头痛、神经功能障碍或其他神经性症状，严重影响患者生活质量和生命安全[4]。由于老年高龄患者基础条件普遍较差，常见的外伤、磕碰即可导致颅内出现持续性微量出血，最终形成CSDH，故老年高龄患者尤为多发，亦进一步增加了其治疗难度[5]。对CSDH患者早期采用针对性钻孔引流术或常规药物保守治疗，术后复发率极高。近年随着显微神经外科技术的发展，单孔、多孔钻孔引流术、穿刺术、神经内镜辅助穿孔引流及多种引流管应用于CSDH治疗，其临床疗效具有明显的提升，但目前临床针对多种引流术、穿刺术的治疗适应证的把控和准确选择并不理想，医师主要根据个人偏好或经验治疗选择单一手术术式，术后依然存在一定的复发风险。

CT是目前临床最常用的影像学检查技术之一，可准确检查和分辨人体各组织的细微差异；CT密度值是反映被检测组织密度的准确指标，其定义为该组织衰减系数与水吸收系数之差对应水的衰减系数之比，故物质的CT密度值越高，则其密度越高[6]。CSDH患者由于病情程度和病程长短不一，临床表现复杂多样，CT扫描可见低、等、高、混杂密度等影像[7]。而且由于颅内血肿发生、发展、机化、钙化等转归现象亦可通过CT检查直观显示，故通过术前脑CT影像学分析，除常规定位硬膜下血肿直径、所在部位外，可进一步了解血肿程度和转归，有助于选择正确的手术入路和引流方式[8]。此外，虽然目前针对硬膜下血肿手术治疗方法众多，但缺乏确切的治疗适应证，临床治疗选择标准混乱。因此，根据CT密度值划分硬膜下血肿类别，根据具体类别选择正确术式，以最小创伤获得最佳引流效果，具有重要的临床治疗意义和价值[9]。血肿低密度提示无明显机化、钙化现象，血肿腔内液化充分，可选择单纯钻孔冲洗引流术直接冲洗血肿腔即可去除血肿，获得良好治疗目的。同时，由于血肿完全液化、冲洗完全，复发率较低，针对等密度或混杂密度患者，由于部分血肿存在分隔现象，单纯钻孔冲洗并不理想，需借助神经内镜直视下去除分隔后再冲洗、止血[10]。高密度患者由于血肿包膜较厚或血肿腔内存在较大的血凝块，单纯钻孔血肿引流极不彻底，反复冲洗过程可致颅脑损伤等严重不良反应，故宜选择双孔对孔冲洗以获得充分引流的目的[11]。针对包膜过于肥厚、血肿分隔、严重机化，已丧失钻孔引流治疗适应证患者，需进一步选择大脑开颅血肿清除术治疗。但伴随血肿密度的升高，血肿内部机化、钙化现象愈发严重，异常的高密度影甚至提示存在新近出血，故不仅血肿引流治疗极易残留、不彻底，并伴有较高的复发风险。

本研究显示，观察组治疗有效率、SF-36生活质量评分均高于对照组，神经功能缺损评分和复发率均低于对照组，表明根据CT密度值指导CSDH术式选择能够减少血肿程度，改善患者神经功能损伤，提高生活质量，疗效显著，充分肯定了CT密度值指导老年CSDH术式选择的临床意义。本研究还显示，有效组和术后未复发组CT密度值分别低于治疗无效组和复发组，相关性分析显示CT密度值与疗效呈负相关，与复发呈正相关，结果表明CSDH患者CT密度值与疗效、预后复发有相关性，血肿低低密度术后复发率低，疗效较好，伴随血肿密度升高，复发风险升高，进一步提示CT密度值可作为临床疗效评估和术后早期干预治疗指标。

参考文献：

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