术毕前静注地佐辛和氟比洛芬酯的胸腔镜手术患者复苏期血流动力学、气管插管拔除时间观察

林翠玲，宋世辉，史亚洲，厉辛野，张超逸，张宏岩

(1天津医科大学研究生院，天津 300070；2天津医科大学总医院)

全麻胸腔镜手术患者术后随着麻醉变浅、气管导管刺激、吸痰等因素，可引起呼吸急促、HR增快、BP增高等，导致血流动力学变化大，可使心肌耗氧量增加及心肌氧供、氧耗比例失调，心脏射血分数明显下降，增加心脑血管意外[1]。选择合适的药物预防可适当缓解心血管反应程度，维持循环功能稳定、减少术后并发症。地佐辛[2]是一种强有效的阿片类镇痛药，不仅是κ受体和δ受体激动剂，还兼有激动和拮抗μ受体的双重作用，可产生镇痛、镇静作用，镇痛强度、起效时间和作用持续时间与吗啡相当；氟比洛芬酯[3]是一类新型非甾体类靶向镇痛药，可减少手术创伤产生的炎症反应及组织水肿，从而有效抑制急性疼痛，并有效减少末梢的伤害性感觉及疼痛知觉，而达到良好镇痛的效果。在临床实践中，为了保证全麻胸腔镜术后机体迅速而平稳的恢复，需要采取多模式镇痛方案，即联合应用不同作用机制的镇痛药物，既改善镇痛效果，同时也能减少麻醉复苏期不良反应的发生。研究表明,地佐辛和氟比洛芬酯联合应用具有维持全麻手术患者血流动力学稳定，减少术后不良反应的作用。本研究对30例胸腔镜手术患者手术结束前20 min静注地佐辛、氟比洛芬酯，并观察其对患者麻醉复苏期血流动力学、气管插管拔除时间、不良反应的影响。现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2016年1月～2017年6月天津医科大学总医院择期行胸腔镜手术患者60例，男34例，女26例；年龄43～58(54.2±6.7)岁；身高156～180(169±4.6)cm。纳入标准：①拟行全麻下胸腔镜手术的患者；②手术类型包括全麻胸腔镜下前纵隔肿物切除术、肺叶切除术、肺结节切除术(本研究分别为32、12、16例)；③所有纳入标准的患者手术时间均在3 h以内完成，且手术过程无中转开胸的情况；④患者或家属均知情同意参加本研究。排除标准：①既往病史有脑梗塞、糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病；②合并其他严重器官功能不全；③患有抑郁症等精神病病史；④对阿片类药品成瘾史；⑤氟比洛芬酯过敏史。所有患者随机分为观察组和对照组各30例。

1.2 地佐辛、氟比洛芬酯应用方法所有患者进入手术室后，常规监测生命体征，并建立开放外周静脉通道，然后静注0.05 mg/kg咪唑安定、0.3 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg丙泊酚、0.6 mg/kg罗库溴铵进行麻醉诱导，5 min后进行双腔气管插管，接呼吸机辅助呼吸。所有患者麻醉成功后，持续泵入微量丙泊酚维持麻醉及间断泵入罗库溴铵维持肌松。手术结束前20 min，观察组依次静注地佐辛5 mg+氟比洛芬酯50 mg，并停止泵入丙泊酚和罗库溴铵等麻醉干预；对照组按照常规麻醉处理，不予特殊干预。根据两组患者肌力恢复、意识状态、咳嗽、吞咽反射及SpO2≥95%拔出气管插管[4]。

1.3观察方法①血流动力学指标：分别记录两组拔管即刻(T1)、拔管后10 min(T2)、拔管后30 min(T3)的MAP、HR；②气管插管拔除时间；③麻醉复苏期不良反应：包括谵妄、烦躁、恶心呕吐、呛咳等。

2　结果

2.1两组不同时点MAP、HR水平比较结果见表1。

表1　不同时点两组MAP、HR水平比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2两组气管插管拔除时间比较观察组及对照组气管插管拔除时间分别为(18±11)、(40±13)min，两组比较，P<0.05。

2.3两组麻醉复苏期不良反应比较观察组谵妄0例，烦躁2例，恶心呕吐1例，呛咳1例，不良反应发生率为13.3%；对照组谵妄2例，烦躁4例，恶心呕吐3例，呛咳3例，不良反应发生率为33.3%；两组不良反应发生率比较，P<0.05。

3　 讨论

随着微创手术的快速发展和逐渐成熟，全麻胸腔镜手术[5]已成为治疗胸外科疾病的重要治疗手段，广泛应用于治疗胸外科疾病(前纵隔肿物、肺大泡、肺叶小结节和食管良性疾病等)。胸腔镜手术不仅可以保证手术安全有效，减少患者术后疼痛，还可以缩短患者住院时间，提高患者生活质量[6]。但是全麻胸腔镜手术患者术后麻醉苏醒期随着麻醉变浅、气管导管刺激、吸痰等因素，可引起呼吸急促、HR增快、BP增高等，导致血流动力学变化极大，严重可导致心肌缺血、心律失常及手术伤口出血等并发症，导致患者术后复苏期不能及时拔出气管插管，对患者生命体征稳定及预后均造成一定影响[7,8]。因此，全麻胸腔镜术后复苏期及时给予安全有效的镇痛药物至关重要。

黄龙等[9]发现，手术前15 min静注适量地佐辛，有助于预防患者术后躁动，维持患者术后麻醉苏醒期生命体征稳定。地佐辛是一种强有效的阿片类镇痛药，根据地佐辛最新药物说明指南[10]，静注最初剂量为5 mg，起效时间5～10 min，维持时间达4 h，可以根据患者体质量、年龄、疼痛程度及身体状况调节剂量，较少产生呼吸抑制作用，而且很少产生依赖性；国外临床研究显示恶心呕吐发生率为4%～9%，国内临床研究显示单次用药轻度恶心发生率为1.4%，因此广泛用于中国和亚洲其他国家的周围疼痛。氟比洛芬酯[3]是一类以脂微球为药物载体的新型的非甾体类靶向镇痛药，单次给予50 mg，氟比洛芬酯在5 min之内全部水解为氟比洛芬，6～7 min发挥最佳作用，半衰期为5.8 h；氟比洛芬酯具有起效快、作用时间长、不良反应少而轻的优点，且不影响麻醉深度，不抑制呼吸。徐建国等[10]建议，地佐辛常与非甾体抗炎药类药物(氟比洛芬酯)配合使用，并且指出两种药物联合镇痛的常用配方，根据创伤程度酌情增加或减少两种药物配合使用剂量。地佐辛和氟比洛芬酯作用于疼痛反射弧的不同位点，两者配合使用不仅能使镇痛效果叠加达到超前镇痛效果，还可以比单一用药减少使用剂量，从而将各自的不良反应降到最低。

本研究观察组患者在手术结束前20 min依次给予静注地佐辛和氟比洛芬酯，并停止追加肌松药进行干预，主要考虑到两个方面：①根据两种药物的药理作用及药代动力学特点，选择两种药物复合使用的安全剂量和静注后两种药物在人体发挥镇痛的最佳作用时间及持续时间；②一般情况下，麻醉医师对全麻胸腔镜手术患者在手术过程中会持续微量泵入麻醉药物及间断给予肌松药维持麻醉[11]，但若手术临近结束时继续追加麻醉药或者肌松药，难以控制追加麻醉药物的最佳剂量，稍有不慎，便会加深患者麻醉状态，很容易发生术后麻醉蓄积，同时也影响到患者术后苏醒时间，不能及时拔出气管插管；若此时停止追加麻醉药物，给予镇痛药物快速发挥其良好的镇痛作用，可尽量避免以上顾虑，并达到对患者术后复苏影响最小。本文结果显示，观察组患者复苏期MAP、HR波动较小，且较麻醉诱导前差别不大，而对照组患者在复苏期MAP、HR明显高于手术前，说明在术毕前20 min静注地佐辛和氟比洛芬酯有利于复苏期生命体征的稳定，效果差异显著；观察组患者术毕至拔管时刻的时间差值较对照组明显降低，缩短了患者术后麻醉苏醒时间[12]；与对照组相比，观察组麻醉苏醒期出现烦躁、谵妄等不良反应明显下降，可能与地佐辛对δ受体的作用[13]及有效的缓解疼痛可以减少躁动有关[14]。

总之，胸腔镜手术过程中应用适量地佐辛复合氟比洛芬酯，可稳定患者麻醉复苏期血流动力学指标，降低谵妄、躁动、恶心呕吐及呛咳等不良反应发生率，减轻患者拔管期的应激反应，从而提高气管插管拔除的安全性，缩短患者术后苏醒时间，有利于加速患者术后康复，缩短患者住院时间，提高患者生活质量。

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