舒鹏治疗乳腺癌

孙丹丹，舒 鹏

（1.南京中医药大学，南京 210029；2.南京中医药大学附属医院，南京 210029）

舒鹏教授得名老中医刘沈林之亲授，从事临床肿瘤内科诊治20余年，对乳腺癌的诊治有独到之处。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。现将吾师诊治乳腺癌经验介绍如下。

1 养肝健脾为根本，调达气血为中心

陈自明《妇人大全良方》有言：“肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩。”马培之认为，思虑挹郁，肝脾两伤，经络枯涩，痰气郁结而成[1]。舒鹏教授则认为，乳腺癌的发生与饮食失节、七情内伤和冲任失调密切相关。其病机为七情内伤，愠怒伤肝，肝气失调，忧虑伤脾，脾失健运，加之正气亏虚，气血运行失常，气滞血瘀，痰瘀结于乳房，聚为癌毒；或因饮食失节，情志不畅，脾虚肝郁，冲任失调，痰瘀结于乳房，聚为癌毒。可见，肝、脾作为影响乳腺癌的关键病位，直接影响着乳腺癌的发生、发展及预后。因此以养肝健脾为根本，调达气血为中心，贯穿了乳腺癌治疗的始终。

叶天士《临证指南医案》：“从左而起，女子以肝为先天也。”又秦天一对此总结语：“奇经八脉，固属扼要，其次最重调肝，因女子以肝为先天。阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞。木病必防土，故次重脾胃”[2]。先天之本为肝，后天之本为脾胃，故以养肝健脾为根本，调达气血为中心[3]。舒师临床多以生炙黄芪、党参、炒白术、炒白芍、山药、生地黄、熟地黄、山茱萸、怀牛膝、当归、炙鳖甲、牡丹皮、茯苓为养肝健脾之主药。生炙黄芪为补益脾气之要药，党参、炒白术、山药补气健脾，山茱萸、生地黄、熟地黄滋补肝肾，益精填髓，当归、白芍、炙鳖甲柔肝养阴，牡丹皮和茯苓渗湿泄浊，并制补药之温燥，寓泻于补。众药调和，补泻相兼，效如桴鼓。吾师强调，养肝应从调肝气和养肝阴两面着手，七情愠怒伤肝，肝气失于疏泄，耗伤肝阴；肝体以阴为用，肝阴不足，则肝气不得调达。临床尤以注意两者为用和不同[4]。老师在临证之时常告诫，补益之要切不可量大操之过急，补益气血阴阳之品大多甘温，患者脾胃本虚，加之滋腻碍胃之补药，反弄巧成拙，得不偿失。另外，抗肿瘤之清热解毒药，如半枝莲、蒲公英之类，老师亦不提倡使用，因苦寒伤胃、峻猛削伐，损伤后天之本，气血精微不能得以散布，则机体气血更虚，邪毒趁虚而入。反而，重视患者自身的内环境，使肝气调达，脾胃之中气如轴转动，以轴带轮，使气血运行有度。如此才能养肝健脾，充分发挥其根本的作用[5-6]。

朱丹溪则以“忧怒郁闷，脾气消阻，肝气横逆”为主因。张介宾在《景岳全书》中说道：“乳岩属肝脾二脏郁怒，气血亏损。”肝为风木之脏，肝主疏泄，患者本情志不畅，乳核渐生，气机运行不畅，气滞明显；加之，手术创伤，患者气虚更甚；气机壅滞明显，更无力推动血行，则成为气滞血瘀。加之放疗为热毒，易损耗气血[7]。为配合乳腺癌术后的治疗，舒老师临床多加以理气活血之中药，临床多加柴胡疏肝散和失笑散，使得肝木得降，肝郁得散、气滞得通，瘀血得活、新血得生，终受全效。

2 通络养阴是重点，调补冲任防传变

舒鹏主任在借鉴古籍经典加之结合临床实践认为，瘀血、癌毒和水湿是临床乳腺癌常见的病理因素。癌毒的存在本身耗伤气血及精微物质，手术进一步加剧了脉络的损伤，血不利则为水；放疗为热毒之邪，伤阴耗气；脾虚无力运化，水湿之毒留于机体。阴伤、瘀血及水湿共同加剧了气血津液代谢的失常。临床上手术后患肢淋巴水肿为常见的并发症，甚则全身水肿[8-9]。因此，通络养阴是手术后乳腺癌治疗的重点。

此证临床上虚实夹杂，因果互为，治疗上也有一定的矛盾之处。养阴过甚则加重水湿，祛湿过甚则加重阴伤。舒师临床上多以渗湿为主，加之以养阴通络之药。如渗湿消肿类：苍术、泽兰、泽泻，通络消肿类：皂角刺、王不留行、山慈菇、漏芦、蜈蚣攻毒通络散结，炙鳖甲养阴散结。如有水湿过久，伤及阳气，则不拘温阳之药易耗气阴，常以制附片、干姜温阳化湿。吾师常言，湿为阴邪，非淡不渗，非温不通，非辛不散。辨其所因而分析病因病机，即有微恙，也可解其纠缠。临床用方每每得效，吾师所言非虚。

宋代《圣济总录》：“妇女以冲任为本，若失于将理，冲任不和，阳明经热，或风邪所客，则气壅不散，结聚乳间，或硬或肿，疼痛有核。”现代研究[10]亦证明，冲任和乳腺癌有着密切的关系。五脏六腑之精气由肾封藏，注于冲任而主于天癸，阳明经所司之乳房，厥阴肝经所主之乳头，肝肾不足，天癸干涸，冲任空虚，则气血运行失常，加之肿瘤患者体内癌毒不能完全清除，则余邪肆虐。舒师常在原方基础上，加用二仙汤、二至丸或金匮地黄丸等。既育阴以滋干涸，又复温化以陪阳气，俾冲任得充，而形体得健，气血旺盛，癌无生处。

3 辨证辨病两不误，珠玉联合起效佳

中医辨证论治是其主要的治疗原则，但是不能忽略辨病用药的重要性。乳腺癌的主要病机为七情内伤，愠怒伤肝，肝气失调，忧虑伤脾，脾失健运，加之正气亏虚，气血运行失常，气滞血瘀，痰瘀结于乳房，聚为癌毒；或因饮食失节，情志不畅，脾虚肝郁，冲任失调，痰瘀结于乳房，聚为癌毒。在辨证论治的基础上再选用乳腺癌相关的具有较强针对性的专药，如：穿山甲、蜈蚣、山慈菇、漏芦、皂角刺、王不留行、夏枯草、露蜂房等[11]。陈实功在《外科正宗》以“色紫气秽，渐渐溃烂，深着如岩穴，凸者若泛莲，疼痛达心，出血则臭”为乳腺癌的主要局部病变及演变过程。现代医学治疗乳腺癌有围手术期、手术治疗、放化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等综合治疗，致其临床表现更为多样。不仅需要中医整体辨证论治，更需要处理乳腺癌综合治疗后产生的独特的毒副病证[12]。乳腺癌术后郁症是常见的并发症之一[13]。吾师常配伍用绿萼梅、合欢花、郁金、柴胡等以芳香行气、解郁调达，并鼓励患者重拾信心。其次，内分泌治疗后类绝经期综合征在临床上亦多见，吾师临证之时多加以经方桂枝甘草龙骨牡蛎汤以温复潜镇，协调营卫。说明治病不能死守“一证一方”，必须灵活运用“辨病论治”，方能珠玉联合起效佳。

4 病案举例

患者，女，45岁，2014年5月在江苏省某医院行左乳癌根治术，术后病理示：浸润性导管癌，IIA（T1N1M0），免疫组化：ER（+++），PR（+++），HER-2（+），术后予EC-T化疗6周期，行放疗。并于同年8月行卵巢去势治疗。2015年11月11日就诊于舒鹏主任医师门诊，要求口服中药治疗。刻下：患者精神萎，不喜言语，形体消瘦，面有黄褐斑，自觉左侧胸壁部时有隐痛感，左上肢肿胀明显，未见明显炎症。胃纳一般，叹息频作，夜寐欠安，时有盗汗，月经不调，二便尚调，舌质偏红，苔薄白，脉细弦。证属脾虚肝郁，冲任不调。治以养肝健脾，调达冲任。药用：白芍15 g，当归10 g，醋柴胡6 g，郁金6 g，绿萼梅10 g，漏芦10 g，皂角刺10 g，王不留行10 g，山慈姑15 g，炙附片10 g（先煎），桂枝6 g，生地黄10 g，熟地黄10 g，细辛3 g，浙贝母10 g，石菖蒲10 g，茯神15 g，蜈蚣3条，炙鸡内金10 g，三七粉2.5 g（另包），泽泻15 g，泽兰15 g，炙甘草5 g。14剂，1剂/d，分早晚各服1次。2016年11月26日复诊：药后盗汗症状明显好转，胃纳转可，惟觉左胸壁仍有疼痛，左上肢肿胀未见好转，舌质偏红，苔薄白，脉细弦。原方加川芎10 g，当归20 g，红花10 g，桂枝加量为10 g，炙五灵脂10 g，生蒲黄10 g。再服28剂。12月24日3诊：患者左胸壁疼痛明显减轻，左上肢肿胀不显，舌质淡红，苔薄白，脉细。治以前法，巩固治疗。

按：患者乳腺癌术后，放化疗多次，患者素体肝郁脾虚，加之卵巢去势等治疗，生活质量明显降低。初诊时：情志忧郁，左上肢肿胀明显，胃纳一般，叹息频作，夜寐欠安，时有盗汗，月经不调。舒鹏教授认为，乳腺癌术后，正气大伤，肝肾不足，后续治疗后，脾胃虚弱明显，冲任干涸，应治以养肝健脾，调固冲任，通络散结。方选白芍、当归、醋柴胡、郁金、绿萼梅、生地黄、熟地黄疏肝养血，泽兰、漏芦、皂角刺、王不留行、山慈姑通络散结消肿，炙附片、桂枝、细辛、浙贝母通阳散结，石菖蒲、茯神安神助眠，蜈蚣攻毒通络，炙鸡内金、三七粉养胃理气。主症病症兼顾，有的放矢。复诊时，患者一般症状明显减轻，惟觉左胸壁疼痛明显，左上肢肿胀不消，加用川芎、当归、红花养血活血，桂枝通阳散结，炙五灵脂、生蒲黄活血化瘀，考虑患者术后已1年余，久病入络，故加用活血之品以化瘀止痛，并使新血生则旧血自去。3诊时，患者诸症已解。全方以养肝健脾为根本，调达气血，辨证与辨病相结合，通络养阴，诸脏共调。

5 结语

舒鹏教授提倡：养肝健脾为根本，调达气血为中心；通络养阴是重点，调补冲任防传变；辨证辨病两不误，珠玉联合起效佳，三面兼达，又以调理内环境为中心，机动灵活，每每获效。乳腺癌作为一种慢性顽固疾病，全面细致的后期调治关系至重。

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