李铁男治疗腹泻经验

王托资，李 杨，王 兵

（黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

腹泻有急慢性之分，小于21 d为急性腹泻，大于21 d或反复腹泻为慢性腹泻,是临床上多种疾病的常见症状[1]。常兼便意急迫、腹痛不舒，甚或失禁等症状，中医将此类症状归属于“泄泻”“腹痛”范畴。李铁男教授在诊疗胃肠病方面见解独到，经验丰富，主张病证兼顾、中西同治。李师尤其重视腹泻从、肝、脾、肾论治，同时也注重情志对疾病的影响，临床治疗中对腹泻、肠炎、痢疾、肠易激综合征的治疗效果明显。李教授认为，情志的调节对疾病的影响有重要作用，并经常提醒患者注重起居生活，建立未病先防、已病防传的思维意识。现将李铁男教授诊疗腹泻经验，介绍如下。

1 病因病机

李铁男教授强调腹泻的病机主要在肝郁脾弱，脾肾两虚，病位在胃和肠，与肝、脾、肾关系密切。病性无外乎虚实两端：情志失调，肝气郁积，湿热积聚，可属实证；正气亏少，脾肾受损，亦或素体脾胃偏虚，多为虚证。脾肾失于温煦、肝郁久乘脾、脾胃虚弱、湿热伤中、寒湿内盛、食滞肠胃为腹泻病最为常见的病因病机。

1.1 脾肾阳虚 《证治准绳》曰：“但温热不甚盛是温壮也。”脾阳虚衰会导致温运功能失调，肾阳虚衰可引起肠鸣泄泻、完谷不化。脾肾阳虚可引起五更泄泻，畏寒肢冷，腰膝无力。多见于便常规阴性的腹泻患者。

1.2 肝气乘脾 常因肝强脾弱引起。七情内伤，气机首伤，肝气郁滞，则易乘脾，脾虚肝强，则肝气乘脾，而致泄泻肠鸣，腹部胀痛，伴有两胁闷胀，嗳气少食，每因情志失调，或郁怒而发。《医碥·泄泻》云：“有肝气滞者，两胁痛而泻，名肝泻。”肝疏泻情志，肝气逆乱，情志不遂，故急躁易怒；情绪波动或精神紧张可加重。肝失调达，易引起肝郁脾虚，肝气乘脾而引起泄泻。肝脾不和之泄泻亦多见于黎明晨起之时，正如李师所言“肝气不畅，脾运失健，气阻湿聚，故腹痛欲泻”临床常见暴怒后肝气郁滞类的患者。

1.3 脾胃虚弱 李东垣曾于《脾胃论》表达“内伤脾胃，百病由生。”的思想，脾胃是气血化生的源泉、气机升降的关键枢纽、转输水谷精微的重要脏腑，李师曾言脾胃虚弱是本病的重要病机，因多种原因引起的脾胃虚弱，能进而发展为中焦虚弱，脾胃升降失司，脾胃日久成患，湿、积、郁愈重，从而病情缠绵，腹泻反复发作日久常以脾胃虚弱型多见。大便外观多血性或脓血样黏液，也可呈现糊样、黏液状、水泻样便，镜检有白细胞，细菌性痢疾亦常伴有发热、里急后重等症状[2]。

1.4 脾虚湿盛 脾虚失健，精微难化，水聚成湿，谷反成浊，湿浊下注，清阳难升，遂走大肠，湿浊阻滞，气郁不畅，进而引起脾虚，纳化失职最终导致腹泻。临床上常见患者兼有完谷不化、腹胀、腹泻、肠鸣、面色萎黄，倦怠乏力等表现，此时患者多为脾虚湿盛型泄泻。

1.5 食滞肠胃 由于食积胃肠，郁而化热，常服难消化之物，损伤脾胃，胃主受纳，腐熟水谷，食积胃肠，脾胃升降失司，则为泄泻。常伴少食，胀满不舒，进食油腻则便次频繁，患者常现面色萎黄，四肢乏力，舌淡，苔白，脉沉缓等症状。

2 辨证治疗

从本病的病机特性而得出结论，中医的辨证论治应重视肝、脾、肾，首先注重健脾和胃，同时重视温补脾肾、疏肝理脾、补益脾胃、健脾祛湿、消食导滞之法。此外，李师还强调若遇大便如水倾注直下的病患，取胃苓汤加减以对应急则治标的原则，并重用白芍、砂仁、秦皮、石榴皮、莲子肉、白头翁等药物涩肠止泻，以达快速缓解患者症状的目的，研究[3]表明，白头翁素对修复肠黏膜有较明显作用。现代医学认为，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡是治疗此病的最佳办法[4]。

2.1 温补脾肾止泻 肾失于温煦，故引起命门火衰，脾亦失去温养，阴寒湿浊内盛故大便溏薄，清浊不分可见完谷不化，阳虚不化水则导致水样便。肾阳失煦，脾阳失温，脾肾阳虚，可致泄泻；长期腹泻会累及肾脏，泄泻反复发作、迁延不愈故引起命门火衰，补脾同时一定酌情加减温补肾阳的药物[5]。温补肾阳则脾阳得运，水谷精微得化，故水湿去而腹泻止，温清并用止泻效果较好[6]。临床治疗脾肾阳虚型泄泻，李师以四神丸、参苓白术散加减变化应用，温补脾肾以止泻。脾气虚则加党参、白术等健脾止泻，脘腹胀闷痞满者加木香、陈皮、厚朴、青皮、乌药、砂仁、白豆蔻等行气除胀，胁肋胀痛则可用香附、紫苏梗、木香、荔枝核等行气止痛类药物。

2.2 疏肝理脾止泻 肝郁与脾虚相互影响，互为因果[7]。肝脾不和患者日久反复易出现肝郁脾虚的症状，健脾、调肝、温肾法结合取得了良好的治疗效果[8]。临床常以逍遥丸、柴胡疏肝散加减对症施治。现代药理研究[9]证实，逍遥丸具有健脾止泻等作用；木香及其炮制品具有良好的抗腹泻作用。方中诸药并行共助补气健脾，疏肝理脾之效。另外，李师曾言柴胡味苦辛，不可久服，对于肝郁较严重者，初期宜用，中病则止。可用佛手、香橼类之平和药物代替柴胡之用，亦可达到疏肝理脾的功效。

2.3 补益脾胃止泻 脾气主升，其升动之性助其健运散精。《景岳全书·泄泻》指出：“脾强者，滞去即愈，此强者之宜清宜利，可逐可攻也。脾弱者，因虚所以易泻，因泻所以愈虚，盖关门不固，则气随泻去。”可见，补益脾胃是治疗泄泻的基础[10]。《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》中说：“或下泻而就不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用。陷于殒长之气，而百病皆起。”由此可见健脾是治疗泄泻的第一要务。临床中常用四君子汤合痛泻要方加减治疗腹泻，效果颇为显著[11]。李师强调对于脾胃虚弱型泄泻患者，按照“健脾与疏肝、消食并进”的原则，药物中应加入佛手、香橼、青皮、川楝子等理气止痛的药物，还应加入山楂、神曲、麦芽、谷芽等消食导滞的药物。

2.4 健脾祛湿止泻 泄泻主要在于湿盛和脾虚，湿盛常见急性泄泻，脾虚后湿邪阻滞者常为慢性泄泻。内生湿邪与腹泻有着紧密的联系，湿邪特点缠绵难愈，黏腻重着，唯有燥湿、化湿、利湿等方法相结合方可见佳效[12]。临床常用黄连、黄芩、黄柏清热燥湿，取葛根芩连汤方药之意[13]，藿香、佩兰类药物芳香化湿，用白术、薏苡仁健脾利湿，用猪苓、泽泻欲达利水渗湿之效。而木通、泽泻此类，故有渗湿止泻的功效，但因其易伤气阴，所以只可临时服用，病见效则停。健脾、祛湿必须相兼为用，两者相互协作，健脾祛湿止泻之效则会更加明显[14]。

2.5 消食导滞止泻 食积既可以作为病因存在，也可以作为病理产物存在，食积者，伤于饮食积滞而致泄泻，常伴嗳腐吞酸、食欲下降、便如败卵、脘腹胀痛等症状。李师治疗食积泄泻时常用保和丸、木香槟榔丸加减。

3 其他治疗

日常生活习惯、饮食结构、情志因素、季节变化皆可成为腹泻的诱因[15]，临床中李师常提醒患者慎起居、节饮食、调情志避免疾病的反复发作，即平素减少辛辣食物的摄入，尽量避免烟酒、浓茶、咖啡的饮用，鼓励食用容易消化的食物，粗糙和酸性食物只可少食，改变过快、过饱的饮食习惯。注意人文关怀，注意患者的倾诉，注意和患者沟通，耐心倾听患者叙述病情，消除患者紧张、焦虑情绪。患者应该自我疏导，以乐观的心态，积极的态度调节情志[16]。另外，还应该药食同源，调治结合，如薏苡仁健脾利湿，莲子健脾止泻，白术健脾和胃，茯苓健脾化湿，慢性泄泻的病人持之以恒的饮食调理，有利于疾病的康复[17]。

4 结语

腹泻已成为近年来常见的消化系统疾病，临床中此类患者逐年递增，日常生活习惯、饮食嗜好及精神压力的增加皆可导致腹泻病的发作，给患者的生活带来不便。初期不宜滥投滋补，当先以疏理消导为主，标而本之，以翼便泄次减，腹部胀满渐缓，再以健脾助运、标本兼治之法为宜。本病发病机制复杂，现代医学主要应用抗生素控制感染和补液对症治疗，虽可以减少患者的腹泻症状，但易致腹泻反复发作。中医从整体出发，辨证论治，标本兼顾，中药配合温灸、按摩治疗临床上取得显著的效果，发挥了中医药独有的优势,控制腹泻的发病率和复发率达到理想的治疗效果。李师结合临床经验，从脾胃论治，标本兼顾，着重健脾和胃，佐以温补脾肾、健脾祛湿、补益脾胃、疏肝理脾、消食导滞的原则。以“急则治标，缓则治本”为原则。此外李师尤为重视患者的生活调护，非常注重患者的生活习惯、饮食偏嗜，以求全面治疗，减少患者腹泻的复发。李师经常教诲学生，临证切记头痛医头，脚痛医脚，应该从中医的全面角度出发，整体审查，运用中医的思维方法辨证论治，同时结合中医的四诊疗法、脏腑辨证、六经辨证、三焦辨证，准确把握病因病机，辨证论治，结合理法方药，注重药物加减变化，如此治病才能做到全面合理，标本兼顾，故可见较好的临床效果。

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