品管圈活动在降低透析器凝血率中的应用

李静静, 尚 勤, 刘 露

(江苏省连云港市第四人民医院 血液净化中心, 江苏 连云港, 222002)

慢性肾衰竭患者由于肾功能受损，促红细胞生成素产生不足易导致贫血，血液透析是治疗慢性肾衰竭最主要的方法，但透析器凝血会造成血液的丢失，加重患者贫血症状[1-2]，因此避免透析器凝血的发生是血透室面临的重要问题之一。本研究采用品管圈管理方法，针对透析器凝血问题进行整改，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月—12月在连云港市第四人民医院血液净化中心维持性血液透析的患者40例为对照组(品管圈活动实施前)，选取2017年6月—9月的血液透析患者40例为观察组(品管圈活动实施后)，纳入标准：①每周3次规律透析，持续半年以上；②能够理解并配合的患者。排除标准：①精神疾病者；②患者年龄<18岁；③妊娠期或哺乳期；④危重症患者。对照组男24例，女16例；年龄22～68岁，中位年龄45岁。观察组男22例，女18例；年龄21～65岁，中位年龄43岁。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈： 血透室于2017年1月由7名护理人员本着自发原则组成品管圈，其中副主任护师1名，主管护师3名，护师3名，均为本科学历，中位年龄32岁。经圈全体组员集思广益，利用头脑风暴法[3]，确定“肾宝圈”为本次圈名，并DIY了圈徽，圈徽寓意患者肾脏内的毒素水分通过透析器排除到体外，将新鲜的血液回输到患者的体内，7片树叶则代表着本圈的7名圈员，寓意着在整个透析过程中为患者的安全透析保驾护航。

1.2.2 主题选定拟定活动计划： 全体圈员通过头脑风暴，推选出5个主题，从上级政策、可行性、圈能力、迫切性进行打分，最终降低透析器凝血率以120分评选为本次品管圈主题，同时绘制出了甘特图的活动计划书。

1.2.3 现状把握： 本圈收集了2016年9月-12月血液净化中心维持性血液透析患者的护理记录单，整理分析后发现，透析器凝血率为4.40%，圈员们从人、机、料、环四个方面进行分析，绘制出了鱼骨图(图1)，根据“二八定律”[4]找出本次改善的重点。

图1 透析器凝血发生率高原因的分析鱼骨图

1.2.4 目标设定： 依据品管圈方法公式计算[5]：目标值=现状值-(现状值×改善重点×圈能力)=2.40%。

1.2.5 要因解析： 全体圈员对透析器凝血的原因进行分析，运用头脑风暴法绘制出了鱼骨图，并找出造成凝血的主要原因是肝素用量不准、准备管路不充分、流量不足、患者高凝。

1.2.6 对策拟定及实施： 圈员们对以上4个要因的分析和探讨，根据六何分析法(5W1H)原则[6]制定出相应的措施如下。

1.2.6.1 肝素用量不准： 圈员们认为是肝素用量不精确，没有个体化使用肝素，无肝素透析不规范，因此采取对策：①精确肝素用量，针对科室常用的抗凝剂低分子肝素钠5 000 IU和低分子肝素钙4 100 IU，根据医嘱准确肝素用量，将肝素钠溶于5 mL生理盐水中，每毫升盐水中含有1 000 IU肝素钠，将低分子肝素钙(0.20 mL)溶于3.90 mL生理盐水中，每毫升生理盐水含有1 000 IU肝素钙；②根据体质量透析方式调整肝素用量，个体化使用肝素，患者进行常规血液透析(HD)、血液透析滤过(HDF)、血液灌流(HP)时肝素用量不同；患者体质量发生改变时肝素用量需及时调整；血色素变化时也要及时与医生沟通调解肝素用量；③针对无肝素透析者，则悬挂警示标志，充分准备管路，严格按标准预冲管路，设定时间定时预冲。

1.2.6.2 管路准备不充分： 管路准备不充分原因是没有个体化使用透析器，未做到充分超滤，没有规范化流程，采取的措施：①根据患者的体质量和化验指标选用不同透析器；②充分超滤，患者上机前透析器预冲应>15 min，冲洗超滤量>300 mL；③预冲液的选用和预冲方式没有统一规范，因此科室通过查阅相关资料，制定透析机预测流程来规范操作。

1.2.6.3 流量不足： 对于流量不足分析是由于内瘘流量差、导管流量差和健康宣教不到位导致的，因此采取的措施有：①指导患者进行内瘘护理，科室自创了内瘘操；②上机前抽出封管肝素后，评估血流量，如血流量不足，用20 mL注射器抽取生理盐水冲洗调整到导管通畅后再引流透析，如果以上措施导管仍不通畅，汇报医生用药处理，必要时拔管重新置管；③加强健康教育，严格按日期执行全面宣传教育计划单，开展多种形式的健康教育，如设宣传栏、一对一健康教育、电视宣教、建立微信群等。

1.2.6.4 高凝： 患者高凝是由于血色素高、超滤量大、知识缺乏导致，对此采取的措施有：①定期检查患者血常规，检测血色素变化，及时调整促红素用量；②指导患者控制体质量，透析间期体质量增长应小于干体重的百分之五，定期询问患者饮食情况，给予指导。

1.3 观察指标

观察2组透析器凝血情况。透析器凝血可分为四级[7]，0级凝血：回血后无残留血液或血块；I级凝血：回血后残留血液占透析器面积1/3，血液可以回输到患者体内；II级凝血：回血后残留血液占透析器面积1/2，但没有完全堵塞，剩余血液可回输到患者体内；III级凝血：回血后整个透析器完全被残留血液堵塞，血液无法回输到患者体内。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组发生透析器I级凝血1例，凝血发生率2.50%(1/40)。对照组发生I级凝血1例，II级凝血5，III级凝血4例，凝血发生率25.00%(10/40)。观察组透析器凝血发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

品管圈是一项具有挑战性、持续性、科学性的小组活动，能激发成员对工作的积极性，提高团队凝聚力和护理质量[8]。通过品管圈的质量研究，能够激发护士的团队合作意识和积极性，从被管理者转换为参与者和主动管理者，提高了护士的事业感、使命感和责任感，提高了护理质量和工作效率。

透析器凝血造成患者血液丢失，给患者带来巨大的心理、生理和经济负担，减少透析器凝血是血液净化中心护士工作的重点之一[9]，因此将此选为本次品管圈主题。本次品管圈活动发现在品管圈活动前肝素用量不准、准备管路不充分、流量不足、患者高凝是造成患者凝血的四大要因。通过本次活动，圈员们对存在的问题采取相应的对策，结果显示，观察组透析器凝血发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明通过品管圈活动可以降低透析器凝血的情况，有效缓解透析器凝血所造成的困扰，对提高患者满意度和减少医疗纠纷等具有积极意义。

综上所述，品管圈活动的开展充分改善了透析器凝血的情况，对患者的治疗和康复具有积极作用。同时品管圈是一个团体活动，有利于提升科室的凝聚力，充分发挥团体力量，提升护理人员分析和解决问题的能力。

[1] KASISKE B L, WHEELER D C. Kidney Disease: Improving Global Outcomes—an update[J]. Nat Rev Nephrol, 2014, 5(11): 650-657.

[2] 徐丽霞, 梁馨苓, 史伟. 维持性血液透析患者贫血:KIDGO指南解读[J]. 中国血液净化, 2014, 13(1): 27-30.

[3] 王爱卿, 刘瑞云, 陶左荷. 头脑风暴法在护理质量控制活动中的应用[J]. 护理研究，2014, 28(15): 1898-1899.

[4] 葛云霞. “二八定律”在ICU护理管理中的应用[J]. 中华护理教育, 2010, 7(5): 239-240.

[5] 张幸国, 王临润, 刘勇. 医院品管圈辅导手册[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012.

[6] 刘凌, 付伟. 患者出院计划指南5W1H分析[J]. 中国实用护理杂志, 2012, 28(35): 53-56.

[7] 刘志军. 268例无肝素血液透析病人的护理[J]. 全科护理, 2010, 8(20): 1809.

[8] MAHLKNECHT A, ABUZAHRA M E, PICCOLIORI G, et al. Improving quality of care in general practices by self-audit, benchmarking and quality circles[J]. Wien Klin Wochenschr, 2016, 128(19-20): 706-718.

[9] 汪辉丽, 耿丽. 不同抗凝方式对心力衰竭超滤病人使用超滤透析器凝血的效果观察[J]. 全科护理, 2017, 15(23): 2866-2868.