血液透析患者院内跌倒的原因分析与护理对策

沈 娴, 徐建文, 傅 鹏

(上海市东医院 1. 血透室; 2. 护理部; 3. 肾内科, 上海, 200438)

跌倒是指个体非故意的跌坐于地面或其他低于初始位置的事件[1]。国外研究[2]认为跌倒是环境、生理、病理和心理等因素综合作用的结果。血液透析患者会出现各种慢性并发症，如骨骼的变化、步态失调、直立性低血压等，导致发生跌倒的危险性高于正常人[3]。根源分析(RCA)[4]是一种回溯性失误分析工具，逐步从问题中找出根本原因并加以解决，以避免类似事件再发生。本研究采用RCA法对7例血液透析患者院内跌倒事件进行回顾性分析，寻找其根本原因，并提出改进措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年7月—2017年1月上海市东医院7例行血液透析时发生院内跌倒的患者，其中男3例，女4例，年龄63～85岁，其中80～85岁4例。透析治疗前跌倒1例，透析治疗后1 h内跌倒6例。跌倒前30 min服用过降压药3例，单次脱水超过4 kg的4例。其中2例无任何损伤，4例发生局部擦伤或软组织损伤，1例发生骨折。

1.2 方法

采用RCA法，共有4个阶段[5]。第一阶段是RCA前的准备与资料收集：成立RCA小组，包括1名护理部总护士长、1名血透室护士长及1名血透室专科护士。资料收集包括跌倒危险因素评估、患者访谈、设备调查等。其中跌倒危险因素评估运用Morse跌倒量表(MFS)[6]对患者进行跌倒危险因素评估。MFS评分标准：①近期有无跌倒记录：无为0分，有为25分。②医疗诊断是否多于1个：否为0分，是为15分。③步行时是否需要帮助：不需要为0分，需要借助拐杖、助步器为15分，需安装辅助装置为30分。④是否静脉注射治疗：否为0分，是为20分。⑤有无自主行为能力：有为0分，无为15分。⑥步态移动：行走时保持头笔直，胳膊在身体两侧自由摆动为0分；行走时虽驼背但是能自主抬头，或借助助步器行走，步态短小为10分；无力抬头，必须借助辅助设施或旁人的帮助才能从椅子上站立或行走，步态短小、拖曳或使用轮椅为20分。根据6项评分之和判断跌倒风险情况，0～24分为零危险；25～45分为低危险；≥45分为高危险。第二阶段是找出近端原因：分析可能造成跌倒事件的护理流程、程序是否与设计的一致，评估设计的护理程序是否有弊端，列出跌倒事件的近端原因，并收集资料进行验证，再针对近端原因制定相应的护理措施。第三阶段为确认根本原因：从系统因子中筛选出根本原因，确认根本原因间的关系。第四阶段为制定和执行改进计划。

2 结果

对在血透室发生的患者跌倒事件进行根源分析，主要原因包括患者因素、护理人员、环境因素、政策4个方面，采用鱼骨图找出近端原因，见图1。

图1 血液透析患者院内跌倒的要因分析图

3 讨论

3.1 血液透析患者院内跌倒原因分析

3.1.1 护理人员方面

3.1.1.1 安全管理意识薄弱： 护士在安全管理方面意识薄弱，表现在患者透析结束后回送工作常常被忽略。护士对透析患者跌倒存有侥幸心理。

3.1.1.2 专科知识缺乏： 在与护士的访谈中发现，护士对血液透析的并发症及安全护理措施相关知识回答平均正确率为65.00%，多数护士都不能回答完整。同时，访谈发现，在入科带教时，带教老师只会口头告知新职工要注意患者回送，而没有深入的分析疾病与跌倒的关系、会导致患者怎样的后果，以致新职工的安全意识淡漠。 护士缺乏相应的专科知识，不知道透析结束后有效循环血量下降，直立性体位低血压的发生率会增加，患者跌倒的风险也会增加。

3.1.2 患者方面

3.1.2.1 疾病因素： ①高血压：是维持性血液透析患者的常见并发症，表现为头晕、眼花、全身无力，是患者跌倒的高危因素。②肾性骨病：所有终末期肾脏病患者，虽通过长期的维持性透析能够维持生命，却难以纠正体内钙、磷和激素紊乱，最终出现不同程度、不同类型的肾性骨病。主要表现为肌无力、骨骼疼痛、易发生多发性骨折等，是患者跌倒的高危因素之一。③贫血：由于肾脏分泌功能减退导致促红细胞生成素产生减少，每次血透也都会有不同程度的血液丢失，容易造成患者贫血。数据显示血红蛋白水平每下降10个单位，跌倒的发生率增高45.00%。④糖尿病：周围血管病变与神经病变相互作用是导致糖尿病患者跌倒发生率高的病理生理基础。⑤超滤过多：血液透析患者在短时间内超滤过多，有效循环血量急剧下降，在起床时容易引起体位性低血压，导致患者跌倒。本研究中有4例患者单次超滤>4 Kg。

3.1.2.2 年龄因素： 据报道[7]，>65岁的老年人中约有1/3人每年跌倒1次或多次，而老年透析患者因疾病、血液透析治疗、营养不良、肾性骨病、贫血、视觉损害等因素增加了跌倒发生的风险。本组发生跌倒的7例患者均为老年人。

3.1.2.3 药物因素： 由于血液透析患者合并症多，尿毒症患者要服用多种药物(安眠药、降压药、降糖药等)，影响平衡能力，增加跌倒风险[8]。

3.1.3 资源环境方面

3.1.3.1 空间局限： 由于血透室机器与床位靠的太近，床上或床边缺少辅助设施，不方便患者下床取鞋，患者需低头弯腰才能拿到，容易造成患者头晕跌倒；血液透析患者多数有家属陪同，在下机时段人员流动性大，容易发生碰撞造成患者跌倒。

3.1.3.2 地面湿滑： 血透室是医院感染的重点防控科室，对消毒隔离的要求高。地面、物表等消毒清扫工作多，地面潮湿、滑，无防跌倒警示标志。

3.1.4 政策方面

3.1.4.1 人力配备不足： 血透室共有护士14名，按实际开放床位计算，缺编4人。每人实际管床数大大超出标准配置。特别是在上下机繁忙时段，护士无法进行一对一的回送。

3.1.4.2 监督管理不足： 目前医院多采用分散式管理方法，未定期检查防跌倒措施落实情况。血透患者的跌倒危险因素评估表适用范围狭窄，只是对住院血透患者评估，门诊患者未使用。

3.2 对策

3.2.1 加强护理人员知识和管理意识的培训

由护士长牵头，将护士分为2组，各组设立组长1名。每周三或周四中午12:30—13:00定为小组学习时间，由组长确定主题，形式可以多样化。护士长每月进行护理安全教育，严格要求护士遵守各项技术操作流程，自觉维护护理安全，提高安全隐患防范意识，从而降低患者跌倒不安全因素的发生。

3.2.2 加强患者及家属健康宣教

每月定期进行患者教育，发放预防跌倒健康教育资料并进行相关知识宣教，对老年人和曾经发生过跌倒的患者进行重点教育。在透析过程中采用多媒体滚动播放防跌倒宣教片加深记忆。透析结束，切实执行“3个5 min”，即血透结束在床上躺5 min，然后坐起5 min后再转到床边把脚下垂5 min，再下地。使患者意识到预防跌倒的重要性，避免发生类似跌倒事件。

3.2.3 指导患者做好体液管理

避免短时间内超滤量过多，有效循环血量急剧下降导致出现体位性低血压而跌倒。根据病情与医生沟通，制定相应方案，严格控制透析期间体液增长，不超过干体重的3%～5%。对透析过程中超滤量过快的患者要严密观察血压变化，还可使用容量检测装置对患者进行透中血容量检测。

3.2.4 指导合理用药，预防透析并发症

正确指导患者合理用药，详细告知患者服用药物的不良反应，对可能造成跌倒的药物重点做好用药知识的宣教。嘱咐患者降压和降糖药物以及促红素等升红细胞药物需按医嘱服用。

3.2.5 营造安全的就医环境

血透室地面保持干燥平整，无污迹水渍；在科室醒目位置张贴防跌倒标识；体重称正前方安装扶手；检查病床车轮刹车系统安全性，充分发挥工勤人员的主观能动性，参与患者安全管理。

3.2.6 规范血透患者防跌倒流程

修订血液透析患者防跌倒流程，每月由护士长参照Morse跌倒量表评估患者跌倒危险因素，罗列出跌倒高危险人群并在排班表上标注。护士在执行透析时核对并悬挂防跌倒标识，透析结束必须由护士回送或家属接回，减少患者发生跌倒的意外事件，提高透析患者的生活质量。

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