链式护理模式对脑卒中吞咽障碍患者生活质量的影响

唐春妮, 廖喜琳, 刘海兰

(1. 广西中医药大学附属瑞康医院 脑病科, 广西 南宁, 530011; 2. 广西中医药大学高等职业技术学院 内科护理教研室, 广西 南宁, 530022)

脑卒中又称为中风、脑血管意外，是一种急性脑血管疾病。脑卒中常见并发症包括吞咽障碍、神经功能障碍、肢体运动及感觉障碍等[1]，其中吞咽障碍可表现为自主咳嗽异常、流涎、吞咽后呛咳、吞咽后声音改变等异常，易导致吸入性肺炎、营养不良、窒息，甚至死亡[2]。研究[3]报道，卒中后吞咽障碍患者早期诊断并及时进行分级吞咽功能训练对恢复正常吞咽功能、促进康复具有重要意义。但部分患者及其家属对出院后吞咽功能康复训练认识不足，依从性较差，从而影响生活质量，因此如何提高脑卒中后吞咽障碍患者生活质量，提高患者出院后的遵医行为，成为临床护理工作的重点[4]。本研究遵循优质整体护理的理念，针对脑卒中吞咽障碍患者实施链式护理模式，旨在改善患者出院后遵医行为和生活质量，现将干预效果和实施经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年12月—2016年12月医院神经内科收治的脑卒中吞咽障碍患者200例为研究对象，符合第4届脑血管病学术会议修订的诊断标准[5]，经CT或MRI检查确诊。通过吞咽功能筛查及吞咽造影检查证实存在不同程度的吞咽功能障碍。患者经治疗后生命体征平稳，具有一定的理解沟通能力。患者本人或家属签订知情同意书，出院后有家属陪伴，且1年内在南宁市居住。排除标准：意识障碍、感觉性失语及短暂性脑缺血发作患者。按照随机数字表法将患者分为2组。观察组100例患者，男60例，女40例；年龄(61.00±8.40)岁；脑梗死80例，脑出血20例；病变部位位于大脑82例，位于脑干18例。对照组100例患者，男56例，女44例；年龄(63.50±5.50)岁；脑梗死82例，脑出血18例； 病变部位位于大脑84例，位于脑干16例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组接受神经内科常规护理，由主管护士负责开展静脉输液治疗护理、心理护理、健康教育及康复功能训练指导。患者出院后前常规宣教，出院后定期电话随访。观察组在对照组基础上遵循优质整体护理的理念，对出院脑卒中吞咽障碍患者实施以专科医生-吞咽专科护士-社区护士-家属-患者为小组的“全人全程”追踪管理。

1.2.1 成立链式护理模式小组： 链式护理小组成员由1名主任医师、1名主治医师、2名副主任护师、2名主管护师、3名护师、1名吞咽康复治疗师、2名护士组成，其中社区护士1名，吞咽专科护士1名，均为本科以上学历，接受过为期6个月的链式护理培训。

1.2.2 院内链式护理模式： 患者住院期间，护理方案主要由病房专科护士(课题组成员)实施。入院时由接诊医生接诊后开医嘱转介单，转介给吞咽治疗组及护理组，再由吞咽康复治疗师及吞咽专科护士对脑卒中吞咽障碍患者实施吞咽评估，利用洼田俊夫饮水试验[6]及标准吞咽功能评估(SSA)，配合X线透视吞咽功能造影检查进行评估。根据患者吞咽障碍的不同程度，选择针对性较强的治疗方案，通过评估结果对患者进行饮食干预及制定吞咽功能训练方法，采取早期功能康复训练和中药咽部冷刺激触发吞咽反射进行吞咽训练，并选择接受能力较好、能承担患者照顾工作的家属参与，每次操作均对家属和患者进行指导。

出院前1周由吞咽专科护士实施，内容包括：①吞咽功能筛查：教会患者家属吞咽功能筛查方法，并让家属亲自操作，操作不当及时给予正确的指导，直到护士考核过关。②吞咽康复技能指导：根据患者吞咽障碍的程度给予个体化吞咽功能训练。口腔感觉异常患者应加强口腔功能的训练[7]，包括冰刺激及舌头的牵拉、口唇闭合训练等；舌肌力量不足、喉上抬不充分患者，要加强舌肌运动功能训练。③进食指导：根据患者吞咽障碍程度，给患者提供经口进食或者鼻饲饮食。睡觉前及进食后开展口腔护理，进食时取坐位或者半卧位，经口进食者要注意饮食结构,保证营养的供给。护理人员教会鼻饲患者及其家属胃管检查方法和注意事项，观察胃液颜色及胃管的更换时间[8]。告知患者家属要提高食品质量，保持进餐环境整洁、温度适宜、空气清新，让患者形成良好的进餐感觉。④环境护理：实地考察患者的居住环境，为患者提供安全、通风良好的单人间，有条件的家庭最好能为患者提供可摇高床头功能的床铺。⑤急救处理：教会患者及家属疾病复发的紧急处理对策，特别是出现误吸时处理。出院时由专科护士为患者建立随访登记本与电子健康档案，录入患者一般资料、联系方式、疾病信息、吞咽障碍程度、出院信息等内容，并将患者档案转入社区卫生服务中心，与社区医护人员做好交接班，从而达到无缝隙服务[9]。此外，链式护理模式小组专职护士还专门为吞咽障碍患者及家属建立“吞咽障碍护理交流群”。

1.2.3 院外院内链式护理模式： 患者出院1周内专科护士将患者电子健康档案转给链式护理模式小组专职成员。链式护理模式小组专职护士在患者出院1周后对患者进行电话或微信回访1次；出院1个月后入户随访1次，以后每个月进行电话或微信回访，每季度上门回访评估。每周三晚上8点由链式护理模式小组专职护士在“吞咽障碍护理交流群”里为患者提供脑卒中相关知识及吞咽障碍护理知识，并介绍吞咽障碍治疗成功的典型病例。随访时间6个月，针对依从性差、年龄较大、不重视家庭自我安全风险管理的患者，链式护理模式小组专职护士要适当的增加上门回访次数。随访内容包括：评估目前患者吞咽障碍程度，检查照顾者对患者的照顾方法，对照顾者不科学的照顾方法及时给予纠正和指导，加强误吸的知识及急救处理方面的培训。回访内容包括：再次评估吞咽障碍程度，是否有误吸发生，是否存在脑卒中复发症状，是否按时服药，按照评估结果给予患者及家属最新的治疗方案和饮食指导，对于依从性差、焦虑的患者给予心理疏导[10]。脑卒中再发时，立即通过双向转诊网络通知病房接诊。每次随访及回访内容都记录在案。

1.3 观察指标

于患者出院后6个月，采用生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)对患者的物质生活、身体功能、心理功能、社会功能进行评价。采用自行设计的调查问卷对脑卒中吞咽障碍患者进行遵医行为的调查，内容包括合理饮食、正确服药、康复锻炼、戒烟限酒、心理调适、按时复诊情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者GQOLI-74量表得分比较

出院后2组GQOLI-74量表评分结果见表1。观察组躯体功能、心理功能和社会功能维度评分高于对照组(P<0.01)。

2.2 2组患者遵医行为比较

2组患者遵医行为调查结果见表2。观察组患者在合理饮食、正确服药、康复锻炼、戒烟戒酒、心理调适和按时复诊方面的执行情况均优于对照组(P<0.01)。

表1 2组患者GQOLI-74量表得分比较 分

与对照组比较，**P<0.01。

表2 2组患者遵医行为比较[n(%)]

与对照组比较，**P<0.01。

3 讨论

脑卒中致吞咽障碍目前尚无特效药物和治愈方法，大多数患者出院时遗留有不同程度的吞咽功能障碍，出院后回归到家中继续康复治疗，如果得不到更全面更专业的治疗及护理，会增加误吸的发生风险[11]。此外，老年患者由于口腔、咽、喉与食管等部位的组织结构发生退行性改变、黏膜萎缩变薄、神经末梢感受器的反射功能渐趋迟钝、肌肉变性等病理原因，更易发生吞咽障碍[12]。链式护理模式是由专科医生、吞咽专科护士、社区护士、吞咽康复治疗师、家属、患者组成的全程护理方案实施链。本研究中，链式护理小组成员都是本科以上学历，有各个级别的医护人员参与，具有多年从事卒中单元康复治疗和护理工作经验。此外，链式护理小组成员包括吞咽康复治疗师和吞咽专科护士，改变了以前吞咽方面知识的缺乏以及队伍技术力量的不足。

如何了解患者吞咽障碍程度，从而选择针对性较强的治疗方案，是吞咽障碍康复治疗的重点。本研究中，链式护理小组通过微信、电话、家庭访视等方式，在护士和患者乃至家庭成员间建立一对一的互动，能全面评估患者吞咽情况，及时发现存在问题并进行干预，使患者能够得到更全面更专业的治疗及护理。程丽楠等[13]报道通过网络互动与患者在线沟通、数据传输、视频及微信实时指导等，能够使患者回到家中仍能得到直观的吞咽康复指导,降低误吸的发生。童菁华[14]研究显示，通过居家护理干预，在第3个月及第6个月干预组FMA评分高于对照组。本研究结果显示，除物质生活外，2组GQOLI-74量表评分比较差异有统计学意义(P<0.01)，且观察组患者合理饮食、正确服药、健康锻炼等遵医行为优于对照组(P<0.01)，提示链式护理模式能够改善脑卒中患者生存质量，实现了脑卒中护理的专业性、持续性和延伸性。在实施链式护理模式过程中，链式护理模式小组成员之间需要加强团队协作精神和护患沟通技能，专职护士必须具备识别和处理患者健康问题的能力[15-16]，能够认真倾听患者及家属的反馈，这样才能更好地发挥链式护理模式的优势。

综上所述，链式护理模式能提高脑卒中吞咽障碍患者出院后的遵医行为及生活质量。但目前偏远地区及二级以下医院对康复知识掌握不充分，康复护理人员缺乏，康复技术力量不雄厚，链式护理模式的开展困难，导致了很多脑卒中吞咽障碍患者在家得不到很好的康复治疗，这就需要越来越多的医院加入到“全国康复专科合作发展联盟”。通过联盟，使得身在偏远地区的病患也能享受大城市三甲医院的医疗资源，基层医院也可在人才培养、学科建设等方面得到定制化的帮扶服务，让越来越多的护理人员精通康复护理技术，而对于技术力量相对雄厚的医院，更需要培养更多的专科护士加入到护理队伍中来，为脑卒中吞咽障碍患者服务。

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