抗血小板治疗对经皮肾穿刺造瘘术术后出血风险的影响

高钦宗,金征宇*,王志伟,潘 杰,李晓光, 石海峰,张晓波,刘 巍,杨 宁

(1.中国医学科学院 北京协和医学院，北京 100730；2.北京协和医院放射科，北京 100730)

肾后性梗阻所致肾积水/积脓常继发于腹盆腔肿物压迫、肾结石、腹膜后纤维化，临床治疗原则为积极干预，保护肾功能，防止肾盂内压力过高造成不可逆性肾功能损伤。目前推荐经尿道镜植入支架缓解梗阻，但其尿路刺激症状较严重[1]，故对支架植入困难或失败患者，可行经皮肾穿刺造瘘术(percutaneous nephrostomy， PCN)。术后出血是PCN常见并发症，发生率为0.9%～11.1%[2-5]，表现为血尿或肾周血肿；部分输尿管梗阻患者由于停用抗血小板药物存在潜在心血管事件和脑卒中风险[6-7]，故行PCN时不宜完全停用抗血小板药物。本研究旨在分析抗血小板药物对PCN术后出血事件的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年6月—2016年12月在我院接受CT引导PCN且资料完整的196例患者，其中男66例，女130例，年龄38～89岁，平均(61.2±13.4)岁，其中单侧梗阻148例，双侧梗阻48例，共244个肾脏接受PCN治疗。梗阻性肾积水原因包括：恶性肿瘤压迫或侵犯155例，输尿管结石20例，其他原因21例，其中20例合并肾盂积脓。根据患者术后是否发生出血分为出血组和未出血组。

1.2 术前准备 术前7天内行血常规、凝血功能、肾功能以及泌尿系统超声或CT检查，评估患者凝血功能和PCN适应证。患者术前应达到的标准：停用抗凝药物且国际标准化比值(international normalized ratio， INR)≤1.5、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time， APTT)≤50 s且血小板(platelets， PLT)计数≥50×109/L。无抗血小板药物应用史或停用7天以上定义为无抗血小板药物应用患者；停用抗血小板药物<7天或持续应用抗血小板药物为抗血小板药物应用患者，后者又分为应用单药(阿司匹林)患者和应用双药(阿司匹林加氯吡格雷)患者。对于术前应用抗血小板药物患者需请相关专业高年资医师会诊，根据其血栓发生风险决定术前是否停用抗血小板药物7天以上，或由双药改为单药抗血小板。

1.3 手术方法 嘱患者俯卧，若患者难以配合或患肾位置异常可采取仰卧或健侧卧位。于患肾体表区贴CT定位栅格纸，CT扫描选择合适的穿刺层面，尽量选择通过Brödel乏血管区确定穿刺路径，测量穿刺深度及角度，并在体表做好穿刺点标记(图1A)。常规准备穿刺后，以22G微穿刺针沿预定穿刺点及路径穿刺，进入肾盂后退出针芯(图1B)，引入0.018 inch微导丝盘曲于肾盂内(图1C)，退出穿刺针沿导丝引入扩张鞘，回抽观察引流液性状并确认位于肾盂内后引入0.035 inch导丝，交换扩张外鞘，根据引流液性状决定置入引流管。再次行CT扫描确认引流管末端盘曲良好，所有侧孔位于肾盂内后接三通管和引流袋，包扎固定(图1D)。

一般认为PCN术后会有少量血尿，并于24 h内自行停止[8]。对于术后持续肉眼血尿且时间>24 h，引流尿液颜色未变淡或需临床干预认为术后出血。检测PCN后出血与未出血患者血肌酐(serum creatinine， Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen， Bun)的水平。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。采用独立样本t检验或χ2检验对2组可能影响PCN术后出血的因素进行比较，对存在统计学差异的变量进行定义和赋值，对各赋值变量以及凝血指标行二元Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

196例患者中，48例接受双侧肾盂造瘘，148例接受单侧肾盂造瘘，成功率为100%。术后出血组23例患者共27个肾脏(27/244，11.07%)，其中应用单药患者2例(均接受单侧PCN)，应用双药患者3例(2例接受单侧PCN，1例接受双侧PCN)。未出血组173例患者共217个肾脏(217/244，88.93%)。术前超声示肾盂扩张直径1.9～3.6 cm，术后出血肾脏的肾盂扩张宽度为(2.81±0.47)cm、未出血肾脏的肾盂扩张宽度为(2.70±0.43)cm,差异有统计学意义(t=-1.262,P=0.208)。17例患者因基础疾病使用阿司匹林、6例患者使用阿司匹林加氯吡格雷进行抗血小板治疗。

图1 患者女，53岁,接受CT引导PCN A.PNC前根据CT图像选择合适的穿刺层面，尽量选择通过Brödel乏血管区确定穿刺路径; B.22G微穿刺针沿预定穿刺点及穿刺路径，穿刺进入肾盂; C.退出穿刺针针芯，送入微导丝使微导丝盘曲于肾盂内; D.根据引流液性状沿导丝置入合适直径引流管，再次行CT扫描确认引流管末端盘曲良好，所有侧孔位于肾盂内

出血组与未出血组除抗血小板药物外，其余因素差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)。Logistic分析显示，应用双药(OR=12.381，P=0.002)抗血小板是PCN术后发生出血的危险因素(表2)。

23例患者PCN术后出血，其中21例自行或应用止血药物后出血停止；2例引流管可见新鲜血液，经止血药物保守治疗后未能有效止血，其中1例引流管远端移位，蜷曲部分外移，经调整引流管位置后出血停止；另1例患者有腹膜后纤维化合并深静脉血栓及肺动脉栓塞病史，长期使用阿司匹林加普通肝素治疗，术后反复发生出血，经肾动脉造影未见明确肾动脉性血管损伤及出血(图2)，停用抗凝药物后出血停止。

3 讨论

自1977年Haaga等[9]首次报道CT引导PCN治疗肾盂积水以保护肾功能[10-11]以来，PCN治疗肾积水在临床得到广泛应用，但出血仍是PCN术后最常见并发症[12]。既往研究[13]证实，血小板更新周期为7～10天，完全消除抗血小板效应约需10天。而部分接受PCN治疗的患者停用抗血小板药物存在风险[6-7]，故本研究针对应用抗血小板药物是否增加PCN术后出血的发生风险进行分析。

图2 患者男，58岁 腹膜后纤维化合并深静脉血栓及肺动脉栓塞病史，长期行阿司匹林加普通肝素治疗，PCN术后反复发生出血，停用抗凝药物后出血停止，经肾动脉造影未见明确肾动脉性血管损伤及对比剂外溢

PCN为有创操作，可损伤小血管，故患者良好的凝血功能和血小板状态对于有效止血和预防严重出血具有重要意义。本研究结果显示，术前使用双药抗血小板(OR=12.381)是PCN术后出血的危险因素；而单药抗血小板并未加重出血的风险，但术前双药停用时间<7天出血风险明显增加,与既往研究[14-15]一致。故术前应根据患者综合病情决定是否停用抗血小板药物，或由双药改为单药。阿司匹林是不可逆的环氧酶1抑制剂，可阻止血栓烷A2生成，从而减少血小板激活。阿司匹林可最低限度地抑制其他血小板激活途径，从而使其他激动剂如二磷酸腺苷激活血小板。氯吡格雷是一种P2Y12腺苷二磷酸受体抑制剂，可抑制由二磷酸腺苷引起的P2Y12介导的血小板激活途径[16]。P2Y12不仅能增强血小板聚集，还可激活其他功能，如颗粒释放和血小板凝固活性[17]。研究[14]认为氯吡格雷抗血小板可增加出血风险，本组无单用氯吡格雷抗血小板患者，但应用双药可明显增加PCN术后出血风险，因此对于单用氯吡格雷或双药进行抗血小板治疗的患者，术前停药7天以上对于降低出血风险具有重要意义。

表1 影响PCN术后出血的因素

表2 Logistic回归分析结果

注：系数值(B)，标准误(S.E.)，卡方值(Wald)

有学者[4]表明肾功能与PCN术后出血存在相关性，认为肌酐可通过抑制血小板功能影响正常止血功能的发挥，作为凝血酶和血管性血友病因子受体，血小板GP Ib/Ⅸ/V复合物与CRF体内Scr水平呈负相关，可导致血小板聚集功能障碍，使出血风险增加[18]，但本研究认为肾功能与PCN术后出血无关，可能由于样本量较少，有待进一步研究。

本研究中出血与未出血患者凝血功能指标凝血酶原时间、INR、APTT差异均无统计学意义，考虑与入组患者术前凝血功能较好有关。Kim等[15]认为出血风险与凝血功能无明确相关性，而Farrell等[19]则认为出血的发生率与凝血功能障碍明显相关。本组1例患者术后应用抗凝治疗后发生反复出血，停用抗凝药物后出血终止。因此建议对无法停用抗凝治疗或凝血功能无法纠正的患者不宜行PCN。

本研究局限性：样本量较小，作为较为成熟的技术，PCN术后出血的比例不大，可能给研究带来一定偏倚，有待扩大样本量，提高研究准确率。

综上所述，PCN治疗泌尿系统梗阻是一种安全的方法，对于需单药阿司匹林抗血小板治疗而无法停药的患者并未增加出血风险，而对于双药抗血小板治疗而无法停药的患者出血风险显著增加。正常的凝血功能也是预防PCN术后出血的保证。

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