细针穿刺涂片分类法鉴别诊断甲状腺良恶性结节

陈云云，齐亚飞，常筱颖，黄 瑛

(1.中国医科大学附属盛京医院超声科，2.病理科，辽宁 沈阳 110004)

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，居女性常见癌症的第6位[1]。早期定性诊断甲状腺结节可为临床制定治疗方案提供依据。超声引导细针穿刺(fine needle aspiration, FNA)细胞学检查是评估甲状腺结节性质的常用方法之一。本研究探讨涂片分类法联合FNA细胞学术前诊断甲状腺癌的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年10月—2017年10月于我院接受超声引导FNA检查的甲状腺结节患者47例，共51个病灶；其中男7例，女40例，年龄12～81岁，平均(46.4±16.3)岁。所有患者均接受手术治疗，且有术后病理结果。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU22型彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率5～13 MHz。穿刺时嘱患者平卧，常规消毒铺巾、局部麻醉，超声引导下将吸引活检针(23G×50 mm)迅速刺入结节，穿刺3～6次。将抽吸物置于载玻片近端1/3处，覆以盖玻片，紧压后轻轻涂拉，即刻用乙醇固定，观察抽吸物的成分、形态、颜色、数量等；随后行HE染色，于光镜下观察细胞数量、形态等。

1.3 涂片分类法 观察涂片中组织的形态，并按以下标准分类：0类，无法诊断，涂片后只见无固体成分的血液及囊液，或固体成分较多，与凝固血液混合聚集，导致涂片较厚而无法观察；1类，呈灰白色豆腐渣状，较干燥，无液体，涂片后呈不透明粉末状；2类，条状，压片不易碎，涂片后可见细条状固体成分；3类，点条状，透明细颗粒状伴细条状固体成分；4类，透明细颗粒状，压片后于稀薄血液中见聚集的透明状固体成分，血液围绕其周边，涂片后中间带呈透明细颗粒状，外周带为浅红色血液成分。3～4类诊断为恶性。

1.4 细胞学Bethesda报告系统(the Bethesda system for reporting thyroid cytology, TBSRTC)分类法 甲状腺细胞学诊断采用TBSRTC分类法[2]：Ⅰ类，无法诊断；Ⅱ类，良性；Ⅲ类，意义不明确的细胞非典型病变；Ⅳ类，可疑滤泡性肿瘤；Ⅴ类，可疑恶性肿瘤；Ⅵ类，恶性肿瘤。Ⅳ～Ⅵ类诊断为恶性。

二者联合诊断时，先以TBSRTC法诊断病灶，再以涂片分类法判断其中Ⅲ类病灶；如为4类，则升级诊断为Ⅳ类，否则降级诊断为Ⅱ类。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0和Medcalc统计分析软件，以χ2检验比较不同诊断方法的准确率；以术后病理结果为金标准，构建ROC曲线评价不同方法诊断甲状腺良恶性病变的效能，以Z检验比较各曲线下面积。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组51个结节，术后病理诊断为甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)15个，甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid micro-carcinoma, PTMC)23个，结节性甲状腺肿(nodular goiter, NG)12个，淋巴细胞性甲状腺炎(l ymphocytic thyroiditis, LT)1个。涂片分类法和TBSRTC法分类结果见表1和图1、2。

表1 涂片分类法、TBSRTC法诊断甲状腺结节的结果(个)

本组7个结节TBSRTC分类法诊断为Ⅲ类，以涂片法重新分类后诊断为Ⅱ类5个，Ⅵ类2个。TBSRTC分类法、涂片分类法及二者联合诊断甲状腺恶性结节效能见表2。TBSRTC分类法诊断甲状腺恶性结节的准确率高于涂片分类法(χ2=4.34，P=0.04)；二者联合诊断准确率高于TBSRTC分类法(χ2=37.44，P<0.01)和涂片分类法(χ2=6.72，P=0.01)。TBSRTC分类法、涂片分类法及二者联合的ROC曲线下面积分别为0.895、0.868及0.989(图3)，TBSRTC分类法与涂片分类法的曲线下面积差异无统计学意义(Z=0.319，P=0.75)；二者联合的曲线下面积高于TBSRTC分类法和涂片分类法(Z=2.278、2.110，P=0.02、0.03)。

3 讨论

FNA诊断甲状腺癌的敏感度为88.2%～97.0%，特异度为47.0%～98.2%[3]，但FNA细胞学检查观察范围局限，有时无法诊断甚至漏诊、误诊。本组TBSRTC分类法诊断假阴性4个，其中2个病理诊断为PTC，1个因细胞成分较少，不足以诊断为恶性而诊断为Ⅲ类，1个涂片较厚诊断困难；2个病理诊断为PTMC，漏诊原因可能与结节较小、穿刺部位不准确有关。TBSRTC分类法诊断假阳性2个，均诊断为Ⅴ类，其中1个病理诊断为NG伴桥本甲状腺炎，可能由于炎症刺激导致细胞出现恶性征象[2]；1例病理学诊断为NG，因镜下观察到大量坏死物周围有少许异型细胞、且部分细胞核内可见核沟而误诊为Ⅴ类。

本研究涂片分类法诊断甲状腺癌，发现甲状腺癌标本涂片多呈透明细颗粒状，可能由于甲状腺癌结节多乏血供、纤维成分较少，标本中癌细胞较多，压片易碎，涂片后分散均匀；甲状腺良性结节多为周围腺体增生所致，纤维成分较多，血流较丰富，极易形成凝血条及纤维化，压片时不易压碎而呈条状。活检组织呈灰白色豆腐渣状多为良性，可能为组织内发生缺血性坏死所致。本研究结果表明，涂片分类法与TBSRTC分类法诊断价值相当，敏感度、特异度及准确率均较高，二者联合对甲状腺恶性结节的诊断效能高于单独使用。

表2 TBSRTC法、涂片分类法及二者联合诊断甲状腺恶性结节的效能[%(个)]

图1 患者女，59岁，PTC A.标本呈透明细颗粒状，涂片分类法分为4类； B.光镜下甲状腺上皮细胞核排列紧密，大小不等，可见核沟及核内包涵体，TBSRTC分类法分为Ⅵ类(HE，×400) 图2 患者女，64岁，NG A.标本呈细条状，涂片分类法分为2类； B.光镜下见少量甲状腺上皮细胞，未见核沟及核内包涵体，TBSRTC分类法分为Ⅱ类(HE，×400)

图3 TBSRTC分类法、涂片分类法及二者联合诊断甲状腺恶性结节的ROC曲线

[1] Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin, 2008,58(2):71-96.

[2] Cibas ES, Ali SZ, NCI Thyroid FNA State of the Science Conference. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Am J Clin Pathol, 2009,132(5):658-665.

[3] Gharib H, Papini E, Garber JR, et al. American Association of Clinical Endocrinologists,American College of Endocrinology, and Associazione Medici Eenocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract, 2016,22(5):622-639.

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