大隐静脉腔内激光消融联合泡沫硬化治疗静脉曲张性溃疡

钱少圭，陈 磊，白晓光，王 皆，朱志宏

[1.常熟市第一人民医院 苏州大学附属常熟医院介入科,江苏 常熟 215500; 2.苏州市立医院(东区)南京医科大学附属苏州医院介入血管外科,江苏 苏州 215000]

图1 患者男，65岁，左侧内踝近端溃疡半月余 A.穿刺后造影示皮肤溃疡面下方交通静脉扭曲(箭)； B.注入硬化剂后相关静脉不显影； C.术后1个月随访复查下肢曲张静脉消失，溃疡愈合，残余皮肤色斑(箭)

下肢静脉曲张性溃疡(variceal ulcer of lower extremities， VULE)是下肢静脉疾病最严重的并发症之一，好发于老年人，常迁延不愈，严重影响患者的生活质量。治疗VULE的传统方法是大隐静脉高位结扎和抽剥术，但创伤大、恢复慢，存在术后感染可能。近年开展的腔内激光消融(endovenous laser ablation, EVLA)和泡沫硬化术等治疗方法具有安全、微创、操作简捷和术后并发症低等优点[1-2]，目前已广泛用于治疗下肢静脉曲张。本组对19例VULE患者(20条患肢)行大隐静脉EVLA联合泡沫硬化治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年6月—2017年6月对本院VULE患者19例(20条患肢)行大隐静脉EVLA联合泡沫硬化治疗，男9例，女10例，年龄43～77岁，中位年龄58岁；其中18例为单下肢病变(左侧11例、右侧7例)，1例为双下肢病变；溃疡最大长径为1.3～4.3 cm；患肢均存在不同程度酸胀及患处皮肤瘙痒，16条患肢合并色素沉着。纳入标准：①按照1994年美国静脉论坛(American venousforum， AVF)提出的CEAP分类法，均为C6级；②下肢静脉造影及彩色多普勒检查显示深静脉均通畅，无明显血栓形或血管狭窄，下肢浅静脉存在不同程度曲张、反流。排除标准：①存在严重心、肺等重要脏器疾病，无法耐受手术；②存在下肢深静脉明显狭窄或血栓；③溃疡区域有明显感染；④患肢无动静脉畸形；⑤患者处于妊娠或哺乳期。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前行常规检查，判断有无手术禁忌证。嘱患者站立，充分暴露曲张静脉，标记曲张浅静脉走行及预穿刺点，遇溃疡区皮肤较厚、色素沉着严重、无法肉眼观察到溃疡下浅静脉时，行下肢静脉造影及彩色多普勒超声，以寻找相关静脉位置并标记。测量溃疡长径。术前患者均签署知情同意书。

1.2.2 方法 对13例行硬膜外麻醉、6例行股神经阻滞术麻醉。EVLA：嘱患者平卧，麻醉成功后，常规消毒、铺巾，于内踝近心端以18G穿刺针穿刺大隐静脉，交换导丝，送入导管鞘后，将4F单弯导管沿大隐静脉送至髂静脉；在透视下退单弯导管的同时造影，明确大隐静脉汇入股静脉处，将激光光纤头端伸出单弯导管5 cm以上，通过单弯导管将激光光纤头端送入大隐静脉、股静脉汇合口；于皮下沿大隐静脉走行注入肿胀液(500 ml生理盐水+5 ml 8.4%碳酸氢钠+0.5 ml 0.1%肾上腺素)，排空管腔[3]，打开半导体激光治疗仪、调暗导管室亮度，开启激光，以0.5 cm/s的速度回撤导管及激光光纤，以16 W功率发射脉冲激光，持续1 s、间隔1 s，闭合大隐静脉主干；同时压迫治疗后的大隐静脉，促使其闭合；如光纤头端退至溃疡面附近，减慢回撤速度。6条患肢内踝处静脉存在溃疡且纡曲严重，无法行大隐静脉穿刺，改为膝关节下内侧穿刺，EVLA方法同前。

泡沫硬化治疗：以10 ml针筒抽取1%聚桂醇2 ml(陕西天宇制药有限公司)和8 ml空气，通过三通管与另一10 ml针筒连接，于两针筒内进行反复多次推送，直至泡沫细小均匀，完成泡沫硬化剂的制备。根据术前标记穿刺点，穿刺曲张浅静脉，于DSA监控下经穿刺针注入对比剂，使静脉充盈显影，之后注入泡沫硬化剂，观察静脉内对比剂充盈缺损及流向，当其通过交通静脉、穿支静脉即将进入深静脉时停止注入[4-5]。注射完毕后拔出穿刺针，纱布压迫止血，以弹力绷带包扎患肢。

1.2.3 术后处理 嘱患者适当活动，弹力绷带包扎3天后更换静脉曲张弹力袜，白天穿晚上脱，穿3～6个月。术后2周测量溃疡长径，1、3、6个月门诊随访复查。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。采用配对t检验比较术前、术后2周溃疡长径，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

19例20条患肢治疗均获得成功，手术时间41～121 min,平均(55.23±14.86)min；平均泡沫硬化剂注入量为(4.81±1.25)ml/患肢。所有患者均于术后3～10天出院，平均住院(5.20±1.32)天。术前溃疡长径(2.30±1.61)cm，术后2周溃疡长径明显缩小[(0.90±0.32)cm，t=10.53,P<0.01]。

术后随访：20条患肢溃疡均于术后7天～3个月愈合(图1)，无复发病例。3条患肢有残留曲张静脉，再次接受泡沫硬化术后痊愈，1条患肢出现血栓性静脉炎，外敷喜辽妥1个月后好转。4例出现穿刺点疼痛，未予处理，术后1～2周好转。2例大隐静脉主干处局部疼痛、红肿，局部热敷及外敷喜辽妥治疗1～2个月好转。本组均未出现下肢深静脉血栓、肺栓塞等严重并发症。

3 讨论

VULE由深静脉、浅静脉、穿支静脉等多种静脉瓣膜功能不全共同引起，可造成远端肢体淤血、组织缺氧，使皮肤产生营养障碍性改变，进而形成坏死及溃疡[6]。单一治疗某一静脉系统常无法治愈VULE。

EVLA通过激光的高能量产生热量，引发静脉壁胶原蛋白收缩变性，导致血管腔闭合、静脉纤维化，最后被吸收[7]。EVLA在治疗下肢静脉曲张方面得到广泛应用，但在VULE的治疗中有一定局限性：激光产生过多热量，可能导致静脉表面皮肤灼伤，使溃疡病程加重；对于小腿曲张静脉、特别是内踝等溃疡好发部位的曲张静脉，由于静脉过度纡曲、呈团块状，穿刺较困难，故EVLA可能会灼烧不全而导致残留[8]。泡沫硬化治疗VULE的机制是注入泡沫硬化剂，使溃疡床下静脉产生无菌性炎症，并损伤血管内皮细胞，促使血管内血栓形成，进而闭合溃疡床下静脉，减轻溃疡处淤血及溃疡下静脉高压，促进溃疡愈合[9]。本研究术前造影发现溃疡床下静脉与皮肤间存在细小侧支血管，外科及激光治疗无法将其闭合，而泡沫硬化剂具有可流动性及弥散性，其在闭合溃疡床下静脉的同时也可闭合这些微小血管[10]。但是，泡沫硬化剂闭合管径粗大的静脉效果较差。研究[11]表明，泡沫硬化治疗大隐静脉曲张远期复发率较高，故硬化剂治疗下肢静脉曲张(中国)专家指导意见(2016)推荐适应证为管径≤8 mm的浅静脉曲张[12-13]。

EVLA联合泡沫硬化治疗VULE时，先以腔内激光闭合管径较粗的大隐静脉，以减少其属支内淤血，再使用泡沫硬化剂闭合其他病变血管团、特别是溃疡底部曲张静脉及与溃疡相关的穿支静脉，可减少泡沫硬化剂用量，规避发生空气栓塞和深静脉血栓形成的风险。

此外，EVLA联合泡沫硬化治疗时需注意：内踝处存在溃疡且静脉纡曲严重、无法于此处穿刺大隐静脉时，可于膝关节远端进行穿刺，此时穿刺点不应低于小腿中上1/3，避免激光治疗过程中伤及隐神经[14]；应于远离溃疡面3 cm以外进行穿刺，避免硬化剂渗出进入溃疡面而加重溃疡进展；推注泡沫硬化剂时需密切观察患者有无胸闷、气急等症状。

总之，EVLA联合泡沫硬化治疗VULE安全、有效，值得临床推广。但本组病例较少，随访时间较短，确切效果还需大宗病例随机对照试验加以证实。

[1] 汪涛，何旭，顾建平.下肢静脉曲张的微创治疗．介入放射学杂志，2008，17(1)：66-69．

[2] 孙春亮，李安富，徐宪辉．大隐静脉曲张腔内激光治疗后的并发症及其防治．中国激光医学杂志，2008，17(1)：38-40．

[3] 钱结胜，周斌，王皓帆，等．腔内激光消融联合泡沫硬化治疗下肢静脉曲张．中华介入放射学电子杂志，2013(2)：102-105．

[4] Jia X, Mowatt G, Burr JM, et al. Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins. Br J Surg, 2007,94(8):925-936.

[5] 朱永强，徐敬宣，陈俊英，等．透视引导下聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的疗效观察．中华放射学杂志，2012，46(9)：836-839．

[6] Dimster-Denk D, Rine J, Phillips J, et al. Extension of saphenous thrombus into the femoral vein: A potential complication of new endovenous ablation techniques. J Vasc Surg, 2005,42(1):182-183.

[7] Kulkarni SR, Slim FJ, Emerson LG, et al. Effect of foam sclerotherapy on healing and long-term recurrence in chronic venous leg ulcers. Phlebology, 2013，28(3):140-146.

[8] Coleridge SP. Sclerotherapy and foam sclerotherapy for varicose veins. Phlebology, 2009,24(6):260-269.

[9] 朱永强，胡春洪，倪才方，等．透视引导下聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉性溃疡的疗效和安全性．中华放射学杂志，2014，48(8)：682-685．

[10] 李冈栉，郭忠梁，徐敏，等．泡沫硬化疗法在下肢静脉曲张性溃疡的临床应用效果研究．临床医药文献电子杂志，2015，2(25)：5188-5189．

[11] 王鹏，姜建威，杨飞．腔内激光联合泡沫硬化剂闭塞大隐静脉主干的临床分析．中华临床医师杂志(电子版)，2015，9(22)：135-137．

[12] Breu FX， Guggenbichler S， Wo Umann JC. 2nd European consensus meeting of foam sclero therapy 2006. Tegernsee： Vase Dis， 2008：1-29.

[13] 中华医学会外科学分会血管外科学组．硬化剂治疗下肢静脉曲张(中国)专家指导意见(2016).中国血管外科杂志(电子版)，2017，9(1)：11-14，26．

[14] 陶陶，仇鹏，司小毛．激光腔内闭合联合点状剥脱术治疗大隐静脉曲张43例分析．安徽医药，2015，19(1)：106-108．