18F-FDG PET/CT诊断腹膜后纤维化

邸丽娟，张建华，范 岩，赵光宇，崔永刚，刘红洁，王荣福

(北京大学第一医院核医学科，北京 100034)

腹膜后纤维化(retroperitoneal fibrosis， RPF)是一种少见病，以炎症和纤维组织为主的腹膜后病变包绕腹主动脉、双侧髂动脉等组织为特点，常侵犯输尿管、下腔静脉等而导致一系列的临床症状[1]。其中特发性RPF约占2/3，继发于肿瘤、感染、腹部创伤、放疗、手术及止痛药等RPF约占1/3[2]。由于RPF为少见病，相关报道多为个案或小样本研究[3]。RPF患者的临床表现、实验室检查均无特异性，因此目前其诊断主要依赖影像学检查。本研究旨在分析RPF的PET/CT表现，以探讨18F-FDG PET/CT诊断RPF的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年4月—2017年8月于本院诊断为RPF并接受PET/CT检查的12例患者，其中男7例，女5例，年龄48～83岁，平均(63.0±9.9)岁。RPF诊断标准：影像学检查发现腹膜后腹主动脉、双侧髂动脉、骶前等不规则软组织密度病灶，病灶经组织学活检证实或随访至少6个月排除其他疾病。分析患者的临床特征，包括起病症状、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate， ESR)、 C反应蛋白(C-reactive protein， CRP)水平及治疗情况。

1.2 仪器与方法 采用Philips Gemini GXL PET/CT仪器，按3D模式采集图像。显像剂18F-FDG为原子高科股份有限公司生产，放化纯>95%。患者注射显像剂前空腹血糖均<10 mmol/L。扫描前患者空腹至少4～6 h，按0.14 MBq/kg体质量静脉注射18F-FDG，50～70 min后进行图像采集。先行全身CT平扫，范围自颅顶至股骨中段；发射图像按足头方向，从大腿上部采集至颅顶水平。每个患者采集8～9个床位图像，每个床位长度为18 cm，每个床位采集1.5 min。发射图像的衰减校正以滤波反投影重建的CT图像进行校正。冠状位、矢状位、轴位及融合图像由EBW V3.5.2.2264和PET/CT Application Suite V1.5.1A系统软件完成。

1.3 图像分析 由2名主治及以上的核医学科医师独立阅片，意见不一时协商解决。分析CT图像的病灶密度、形态、分布范围。在PET图像上勾画病灶ROI，测量病灶的葡萄糖代谢活性；其中反映葡萄糖代谢活性的参数采用最大标准化摄取值(maximum standardized uptake value， SUVmax)表示，SUV=每克组织平均放射性活度/(注射核素的放射性活度/体质量)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0统计分析软件。正态分布数据采用±s表示，两组间比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

12例RPF患者中，4例为继发RPF，其中前列腺癌2例、乳腺癌1例、IgG4相关性疾病1例；余8例均为特发性RPF；7例为初诊患者，5例为治疗后患者。首发症状为腹痛、腰痛8例(8/12，66.67%)、下肢水肿2例(2/12，16.67%)、血尿1例(1/12，8.33%)、肾功能受损5例(5/12，41.67%)、肾积水7例(7/12，58.33%)。7例RPF初诊患者中,4例CRP水平升高、2例CRP水平正常、1例未查；3例ESR水平升高、1例ESR水平正常、3例未查。治疗后5例患者中，4例ESR、CRP水平均升高，1例未查(表1)。

2.1 PET/CT图像特点 12例RPF患者均以腹主动脉、双侧髂血管周围不规则软组织密度病灶为主要表现，CT呈等或低密度，受累大血管可见病灶包绕，但未见向前移位等恶性征象。其中病灶分布在腹主动脉、髂动脉、下腔静脉周围的患者分别为7例(7/12，58.33%)、9例(9/12，75.00%)、3例(3/12，25.00%)。91.67%(11/12)患者出现单侧或双侧输尿管受累而继发输尿管或肾积水。1例患者出现十二指肠水平段受累。初诊的7例RPF患者腹膜后病灶均可见葡萄糖代谢活性增高，SUVmax为4.21±1.76；治疗后的5例患者腹膜后病灶代谢活性均未见明显增高，SUVmax为1.46±0.25(表1)，两者差异有统计学意义(t=3.425,P<0.05;图1、2)。4例初诊的继发性RPF患者中，2例前列腺癌患者的PET/CT可见原发肿瘤病灶。

表1 12例RPF患者的实验室和PET/CT结果

2.2 PET/CT对RPF患者治疗的影响 7例初诊患者中，3例有代谢活性病灶的患者接受激素或他莫昔芬等免疫抑制治疗，4例继发性患者分别接受针对病因的治疗；5例治疗后RPF患者，PET/CT提示病灶均无代谢活性，3例接受激素治疗的患者继续原激素剂量维持治疗，2例患者未接受任何治疗。

3 讨论

RPF的诊断目前主要依赖CT和MRI，尤其是增强CT能够准确判断病变的范围及对周围结构有无侵犯[4]。但由于RPF患者就诊时多发生不同程度的肾功能受损，因此增强CT的应用受到一定限制。MRI虽然具有较高的空间分辨率且无辐射，但增强MRI对于肾功能受损的患者仍然有一定的限制。

PET/CT是融合解剖与功能双模成像的工具，在肿瘤的诊断、分期、疗效评价中应用日趋广泛[5-7]。FDG是葡萄糖的类似物，18F-FDG是目前应用最广的正电子示踪剂，由于肿瘤细胞的葡萄糖代谢旺盛，因此对FDG摄取增高。但研究[8]发现，FDG也可在中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等炎性细胞中聚集。因此炎性病变虽然会对肿瘤诊断造成假阳性，但FDG可有目的地应用于非肿瘤患者[9-10]。本研究7例初诊患者中，PET/CT均可清晰显示病灶，多数病灶分布在腹主动脉、双侧髂血管周围，且病灶一般位于腹主动脉的前方及外侧，形状不规则，腹主动脉均未见明显向前移位等恶性征象；同时伴有单侧或双侧输尿管及下腔静脉的受累。此外，由于PET/CT为全身成像，故PET/CT对于胸主动脉、肠系膜动脉及腹腔干等不典型部位的评价也具有优势。鉴别继发性RPF的病因对治疗方法的选择具有重要意义，尤其对继发于恶性肿瘤的RPF患者，PET/CT对寻找原发灶具有优势。本组患者4例为继发性RPF，其中2例可见原发肿瘤。

图1 患者男，51岁，初诊特发性RPF患者PET/CT图像 A.PET MIP图像(箭示腹膜后病灶)； B～J.轴位(B～D)、冠状位(E～G)和矢状位(H～J)PET、CT、PET与CT融合图像示腹主动脉及左侧髂血管旁条状不规则软组织密度病灶，葡萄糖代谢增高，SUVmax 为7.63(十字叉); K～M.冠状位PET、CT、PET与CT融合图像示左侧输尿管受累继发肾盂轻度积水

图2 患者男，66岁,治疗后特发性RPF患者PET/CT图像 A.PET MIP图像； B～J.轴位(B～D)、冠状位(E～G)和矢状位(H～J)PET、CT、PET与CT融合图像可见L4椎体水平脊柱前软组织增厚，葡萄糖代谢未见增高(十字叉)

此外，本组7例初诊RPF患者腹膜后病灶代谢活性均高于5例治疗后患者(P<0.05)。Moroni等[11]以增强CT所示病灶的强化程度为参考标准，将病灶分为活性组和非活性组，发现活性组病灶较非活性组具有较高的葡萄糖代谢活性(SUVmax中位数分别为4.45和2.36)，与本研究结果类似，表明PET/CT对判断病灶的活性具有一定的作用。目前RPF治疗的主要目的是保护肾功能，激素和免疫抑制治疗逐渐取代手术成为目前主要的治疗方法。内科治疗对处于急性期的RPF患者效果较好，而对晚期已经发生硬化和纤维化的RPF患者则效果较差。因此判断RPF病灶活性对预测和评价疗效具有重要作用。PET/CT是目前影像学检查中真正具有功能成像的检查方式，利用示踪剂FDG可评价RPF病灶的葡萄糖代谢活性。本研究初诊患者腹膜后病灶均具较高的代谢活性，提示患者可能对激素或免疫抑制剂治疗有效；相反，对于初诊不具有代谢活性病灶的RPF患者，则需要尽早寻求手术治疗，以最大限度地保护肾功能。5例治疗后RPF患者的病灶代谢活性均不高，提示病灶处于慢性期，也提示可能之前的治疗有效。根据PET/CT对病灶活性的判断结果，5例治疗后RPF患者中3例继续原来激素剂量维持治疗，另2例未接受任何治疗，表明PET/CT通过对病灶活性的判断，可以指导临床激素用药剂量的调整。

目前尚无可被广泛接受、提示RPF临床或影像缓解的客观标准。临床上常用血清炎性标记物如ESR、CRP水平和CT病灶体积的变化提示病灶是否缓解。但ESR、CRP的特异度和敏感度均不高，仅50%缓解患者会出现ESR、CRP升高。因此ESR、CRP并不能完全表达病灶活性的水平。Thuermel等[12]研究认为，29%的患者PET提示病灶有活性，但其血清ESR、CRP水平正常；同样Fofi等[13]发现炎性标记物水平与病灶活性也不一致。CT在评价疗效中有一定的作用，但RPF治疗后体积变化往往不显著，且晚于病灶葡萄糖代谢水平的变化，因此CT在早期疗效评价方面欠准确。本研究5例治疗后患者，4例炎性标记物仍高于正常水平，而7初诊患者中2例CRP、3例ESR水平均正常。由于样本数少，本研究数据尚无法评价炎性标记物水平、病灶代谢活性的关系。目前对于RPF疗效的研究主要集中于影像学表现与临床症状缓解程度、炎性标记物水平关系等领域。但关于病灶活性尚无统一判断标准，因此上述指标对临床的意义均不全面，还有待更多大样本和多参数的前瞻性研究进一步证实。

综上所述，PET/CT可用于评价RPF患者病灶活性和范围。

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