MRI鉴别诊断原发性中枢神经系统淋巴瘤与高级别胶质瘤深部病灶

耿 磊，孙 毅，孙志先，汪秀玲，徐 凯

(1.连云港市第二人民医院医学影像科，江苏 连云港 222000；2.徐州医科大学附属医院医学影像科，江苏 徐州 221002)

原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system 1ymphoma, PCNSL)是一种较少见的中枢神经系统肿瘤，占颅内肿瘤的3%～5%[1]，近年发病率明显增加[2]。位于颅底区或距皮质深度超过25 mm的病灶定义为脑深部病灶。化疗是治疗脑深部PCNSL的主要方法，可显著提高患者生存率，甚至部分病灶可完全消失[3]。脑深部高级别胶质瘤(high grade glioma, HGG)的治疗方法以手术为主。PCNSL与HGG单发病灶的临床表现无明显差异，细针穿刺活检确诊率不足30%[4]。术前采用无创方式鉴别诊断PCNSL与HGG对选择临床治疗方式，尤其减少不必要的开颅率至关重要[5]。本研究旨在探讨MRI鉴别诊断PCNSL与HGG的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月—2017年1月徐州医科大学附属医院经临床及病理确诊的脑深部PCNSL患者28例(PCNSL组)，其中男18例，女10例，年龄15～73岁，平均(58.9±10.3)岁。临床表现为头痛、头晕、恶心、视物模糊、言语不清、肢体无力及精神行为异常等。患者均无器官移植史、免疫功能缺陷病史，并经影像及其他检查排除系统性淋巴瘤。另选择同期经本院确诊的脑深部HGG患者(WHO分级为Ⅲ～Ⅳ级)30例(HGG组)，其中男18例，女12例，年龄16～72岁，平均(49.9±11.3)岁。

1.2 仪器与方法 采用GE Signal 3.0T MR扫描仪。患者均接受MR平扫+增强及DWI。扫描序列包括SE T1W(TR 200 ms，TE 15 ms)、T2W(TR 4 300 ms，TE 120 ms)、FLAIR(TR 8 000 ms，TE 150 ms)及SE-EPI DWI(TR 4 00 ms，TE 100 ms)，层厚6 mm，间隔1.5 mm。增强扫描时经肘静脉注射对比剂Gd-DTPA，剂量0.20 mmol/kg体质量，观察肿瘤部位、形态、有无囊变坏死或出血，占位程度，瘤周水肿程度，强化方式，增强形态。肿瘤占位和瘤周水肿程度参照文献[6]标准分为无或轻度、中度、重度。在肿瘤强化明显的实质区勾画30～40 mm2的ROI，并测量表观扩散系数(apparent diffusion coefficient， ADC)值3次，取平均值；同时选取对侧正常脑白质相同面积ROI作为对照，测量ADC值3次，取平均值；最后获得相对ADC(relative ADC, rADC)值。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。计量资料以x±s表示，采用χ2检验比较2组患者MR征象的差异；采用两独立样本t检验比较2组患者的ADC及rADC值的差异；采用配对t检验比较2组患者肿瘤与对照侧脑白质ADC值的差异。绘制ROC曲线，分析ADC、rADC值鉴别诊断PCNSL与HGG的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRI表现 PCNSL:病灶均为单发，位于幕上深部脑组织22例、脑干脑桥区1例、深部小脑半球3例、鞍区1例、3脑室1例。病灶长径1.1～5.5 cm。MR平扫示肿瘤实质部分呈T1WI低信号、T2WI稍高信号，6例有囊变、坏死、出血。23例病灶邻近或累及中线结构或脑室。肿瘤占位程度：轻度20例、中度7例、重度1例。瘤周水肿程度：轻度18例，中度5例，重度5例。增强示26例病灶呈团块状或结节状明显均匀强化，其中“缺口征”和/或“尖角征”样强化13例(图1A)，类圆形强化13例；2例呈环形强化。

HGG:病灶均为单发，位于幕上深部脑组织28例、桥脑小脑角2例。平扫示肿瘤实性部分呈T1WI低信号、T2WI高信号，28例合并囊变坏死或出血。肿瘤占位程度：轻度18例、中度10例、重度2例。瘤周水肿程度：轻度11例、中度12例、重度7例。增强示20例呈环形不均匀强化(图2A)，8例呈团块状或结节状强化，2例呈“尖角征”样强化。

脑深部PCNSL与HGG在囊变、坏死、出血发生率(χ2=27.977，P<0.001)及增强形态上(χ2=27.242，P<0.001)差异有统计学意义，在肿瘤占位程度(χ2=0.908，P=0.635)和瘤周水肿程度(χ2=4.842，P=0.089)上差异无统计学意义。

2.2 DWI表现 28例PCNSL中，24例肿瘤实质呈高或稍高信号(图1B)，ADC伪彩图呈低或稍低信号(图1C)；4例肿瘤实质呈等信号，ADC伪彩图呈等信号。30例HGG中，13例肿瘤实性呈高或稍高信号(图2B)，ADC伪彩图呈高或稍高信号(图2C)；13例呈肿瘤实质等信号，ADC伪彩图呈等信号；4例肿瘤实质呈低信号，ADC图呈等或稍高信号。PCNSL与HGG患者的DWI信号强度差异有统计学意义(χ2=13.813，P=0.001)。PCNSL与HGG组病灶ADC值、rADC值差异有统计学意义(P<0.001)，对侧脑白质ADC值差异无统计学意义(表1)。PCNSL组病灶ADC值显著低于对侧脑白质(t=-6.108，P<0.001)、HGG组病灶实质ADC值明显高于对侧脑白质(t=5.747，P<0.001)。以ADC=0.86×10-3mm2/s为界值，其鉴别诊断PCNSL与HGG的敏感度、特异度和准确率分别为92.9%、80.0%和86.2%，曲线下面积为0.946(P<0.001)；以rADC=1.02为界值，其鉴别诊断PCNSL与HGG的敏感度92.9%，特异度86.7%，准确率89.7%，曲线下面积为0.957(P<0.001；表2，图3)。

表1 两组病灶ADC值、对侧ADC值及rADC值比较(±s)

表1 两组病灶ADC值、对侧ADC值及rADC值比较(±s)

组别病灶ADC值(×10-3mm2/s)对侧脑白质ADC值(×10-3mm2/s)rADC值PCNSL组(n=28)0．73±0．110．84±0．020．86±0．12HGG组(n=30)1．03±0．190．83±0．031．23±0．22t值-7．6450．892-8．043P值<0．0010．376<0．001

表2 ADC、rADC值鉴别诊断PCNSL与HGG的效能

图1 患者男，42岁，胼胝体PCNSL A.增强T1WI示病灶呈明显欠均匀强化，侵及邻近室管膜，见“尖角征”样改变(箭)； B.DWI示病灶呈基本均匀高信号； C.ADC伪彩图示病灶为低信号，ADC值为0.66×10-3 mm2/s、rADC值为0.78； D.病理图示肿瘤细胞密集，核浆比高，呈弥漫浸润性生长，在血管壁周围间隙聚集，形成“袖套状”结构(HE，×200) 图2 患者女，47岁，右侧丘脑HGG A.增强T1WI示病灶呈不均匀环形强化，边界不清； B.DWI示病灶呈不均高信号； C.ADC伪彩图示病灶呈等高信号，ADC值为1.03×10-3 mm2/s、rADC值为1.21 图3 ADC值、rADC值鉴别诊断PCNSL与HGG的ROC曲线

2.3 病理表现 根据2008年WHO分类标准，PCNSL组中，弥漫大B细胞淋巴瘤27例，NK/T淋巴细胞瘤1例；镜下示肿瘤细胞密集，呈弥漫浸润性生长，在血管壁周围间隙聚集，形成“袖套状”结构(图1D)。HGG组中，WHO分级为Ⅲ级12例，Ⅳ级18例。

3 讨论

PCNSL可发生于颅内任何部位，好发于邻近中线结构的深部脑实质,以血管周围间隙为中心向外浸润性生长，故肿瘤多靠近或累及中线结构和/或脑室。PCNSL囊变、坏死、出血少见，增强后呈明显均匀强化，典型者可出现“缺口征”、“尖角征”等征象，可能与PCNSL乏血供、肿瘤破坏血脑屏障使对比剂外溢所致的均匀强化方式、肿瘤生长速度不均衡及肿瘤生长过程中受血管阻挡等有关[5,7]。

本组PCNSL患者中，6例出现囊变坏死，2例呈环形强化，提示PCNSL可能存在富血供以及伴发的囊变坏死等与HGG表现相似，此时鉴别诊断较困难。DWI是无创性检测活体组织内水分子扩散运动的方法，可弥补常规MRI的不足。因PCNSL肿瘤细胞多而密实，其细胞外间隙相对较少，同时细胞内水分子黏滞度高，肿瘤组织内水分子扩散受限，故肿瘤实质DWI多呈高信号，ADC值降低[8]。本组PCNSL在DWI上表现为高或稍高信号，而HGG信号变化相对繁多。此外，本研究还发现部分HGG(13/30)患者表现为ADC值升高但DWI呈高信号的矛盾现象，Guo等[9]认为这并非是组织真实的弥散受限，而是由T2穿透效应导致；ADC值可消除T2穿透效应、各向异性以及弥散敏感梯度等影响，反映肿瘤组织真实的弥散情况[8]。近年研究[10-14]认为PCNSL的ADC值为(0.57±0.14)×10-3mm2/s～(1.01±0.16)×10-3mm2/s，HGG的ADC值为(0.91±0.16)×10-3mm2/s～(1.37±0.54)×10-3mm2/s，DWI表现及ADC值对PCNSL的诊断具有重要意义。本研究PCNSL组中病灶ADC及rADC值分别为(0.73±0.11)×10-3mm2/s和0.86±0.12，均低于HGG组[(1.03±0.19)×10-3mm2/s、1.23±0.22]，差异有统计学意义(P均<0.001)，提示PCNSL的肿瘤弥散受限程度高于HGG。以ADC值=0.86×10-3mm2/s和rADC=1.02为界值时鉴别诊断PCNSL与HGG的价值较高，与Ahn等[15]报道类似。Choi等[12]指出单独使用ADC鉴别诊断PCNSL与HGG的效能相对较低(AUC=0.744)，而ADC值联合动态增强MRI可显著提高诊断效能(AUC=0.886)。本研究引入rADC值，消除微循环灌注、脉搏搏动、白质纤维弥散各项异性等因素对ADC值的影响，可改善系统误差，增加个体间的可比性，更有利于测量指标的量化。

此外，本研究PCNSL和HGG的ADC值、rADC值与既往研究[10-14]存在一定差异，笔者分析原因为：①研究主体不一致，本研究仅局限于脑深部单发PCNSL与HGG；②肿瘤异质性产生测量结果的不一致；③ROI的面积和数量不同。本研究的局限性为研究样本量有限，存在抽样误差。

总之，MRI可为PCNSL与HGG的诊断与鉴别提供丰富的参考信息，为临床制定治疗方案及评估预后提供可靠的依据。

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