脑动静脉畸形出血的危险因素

李星海，赵 卫，陈 超，杨净松，范宏杰，寸江平

(昆明医科大学第一附属医院医学影像科，云南 昆明 650032)

脑动静脉畸形(brain arteriovenous malformation, BAVM)为脑血管先天性发育异常，在脑血管畸形中约占50%，出血发生率可达70%[1]。35%～65%的BAVM患者以脑出血为首发症状，与患者致残率和死亡率关系密切。BAVM出血危险因素包括动脉瘤、深静脉引流、单个静脉引流、动静脉畸形大小等[2]。本研究回顾性分析105例BAVM患者的DSA表现，探讨BAVM破裂出血的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009年4月—2016年12月本院确诊BAVM患者105例，其中男60例，女45例，年龄19～71岁，平均(33.9±10.6)岁；其中66例发生破裂出血，39例未发生破裂出血。

1.2 仪器与方法 采用Philips Allura Xper FD 2.0大平板DSA设备。以Seldinger技术穿刺右侧股动脉，脉，置入5F动脉鞘(部分患者因髂外动脉纡曲而采用长鞘)，导丝引导下插入5F单弯或Simmon导管，分别行双侧颈外、颈内动脉和双侧椎动脉造影及双侧颈内动脉3D DSA(部分患者根据病情需要予以椎动脉3D DSA)。采用血管分析软件对相应血管进行三维重建并分析(图1)。术后压迫穿刺点。

1.3 观察指标 由2名高年资神经介入医师分别阅片并讨论达成一致。主要评价指标：患者年龄、性别，病灶位置、大小，BAVM血管构筑情况(供血动脉数目、是否合并动脉瘤、引流静脉数量及方式、是否合并动静脉瘘等)及其他相关风险因素。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计数资料以频数表示，计量资料以±s表示。采用χ2检验分析各指标与脑出血的相关性；对有统计学意义的指标行多因素Logistic回归分析，分析BAVM出血的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

BAVM位置、大小，供血动脉数量、类型，引流静脉数目、类型、形态及是否合并动静脉瘘是BAVM出血的相关危险因素(P均<0.05，表1)；进一步Logistic分析结果显示，BAVM位置、大小，供血动脉数量、类型，引流静脉数目、形态以及是否合并动脉静脉瘘是BAVM出血的危险因素(P均<0.05，表2)。

3 讨论

BAVM为先天性病变，发病率为0.04%～0.52%，好发于20～40岁青壮年，以男性多见，死亡率为1%～2%，常见临床表现为头痛、癫痫、脑出血和神经功能损害等。本组性别和年龄不是BAVM出血的影响因素。既往有学者[3]认为BAVM畸形血管的血管构筑与出血事件密切相关，但目前国内相关报道较少且结果不一致，并缺乏大样本研究。

3.1 BAVM位置和供血动脉类型、数量对出血的影响 本组病灶位于脑深部/幕下的出血风险高于病灶位于大脑皮层/幕上(P<0.001)，与Abecassis等[4]研究结果一致，可能原因在于位于脑深部/幕下的畸形团供血动脉主干明显短于表浅病变供血动脉主干，根据Norne模型，动脉较短时压力变化幅度较小，作用于畸形团的压力较大，破裂出血风险高。既往研究[5]认为动脉压升高可能是导致动静脉畸形出血的直接因素；Bostrom等[5]认为，大脑深部和幕下病灶的静脉回流主要以Galen静脉为主，易出血狭窄而致静脉压力增高，从而导致出血。

相关因素破裂出血(n=66)未破裂出血(n=39)χ2值P值患者性别0．0850．771 男(n=60)3723 女(n=45)2916年龄0．9200．338 ≤40岁(n=44)3014 >40岁(n=61)3625病变位置19．224<0．001 脑深部/幕下(n=77)5819 大脑皮层/幕上(n=28)820病变大小16．768<0．001 <3cm(n=54)4410 3～6cm(n=41)1724 >6cm(n=10)55供血动脉数量14．3490．001 1条(n=36)1422 2～5条(n=33)2310 >5条(n=36)297供血动脉类型11．3910．003 皮质型(n=34)1420 穿支型(n=27)225 混合型(n=44)3014引流静脉数目14．6030．001 1条(n=59)4613 2条(n=28)1612 ≥3条(n=18)414引流静脉类型13．9790．001 浅静脉(n=59)3623 深静脉(n=33)276 混合(n=13)310引流静脉形态∗5．2780．022 扩张(n=27)1215 其他(n=78)5424是否合并动脉瘤0．3720．542 有(n=25)178 无(n=80)4931是否合并动静脉瘘9．8240．002 有(n=44)2024 无(n=61)4615 注：∗：“扩张”指引流静脉直径超过邻近“正常段”50%以上或形成静脉瘤，“其他”表示静脉狭窄或闭塞及扩张不明显

表2 Logistic回归分析结果

根据Hagen-Poiseuille定律，管腔直径越小，其内部压力越大。BAVM存在穿支血管供血，具有长度短、管径细的特点，穿支动脉供血畸形团出血的风险较高。Turjman等[6]认为, BAVM的畸形血管团由脑动脉穿支或椎基底动脉系统供血,其出血风险增高可能与供血动脉压较高有关。本研究发现，供血动脉数量是BAVM出血的危险因素，供血动脉越多，其出血概率越大，可能与畸形团内灌注不均衡有关[7]。

3.2 病灶大小对出血的影响 目前对BAVM大小与出血的关系尚无定论。Reitz等[8]认为，直径<3 cm的病灶易发生出血(83.3%，P<0.01)，且小型畸形团[优势比(odd rate, OR)=0.12，P<0.01]和单纯深静脉引流(OR=29.73，P<0.01)是出血的独立危险因素，本研究结果与之类似。既往研究[9]认为，小型动静脉畸形在增大的过程中易出血，而大型动静脉畸形易形成血栓，出血风险反而降低；小型动静脉畸形多以深静脉或单支静脉引流为主，且引流静脉数量有限，静脉回流不畅，随着畸形团逐渐增大，出血风险增加。苏新友等[10]认为，小型动静脉畸形出血的原因是供血动脉与引流静脉管径比例失调造成；供血动脉直径与引流静脉直径的平方比值≥0.5时，动静脉畸形出血概率增加(P<0.001)。本研究中小型BAVM出血概率较高(81.48%，OR=2.775，P<0.003)。但本研究为回顾性分析，且样本量有限，存在一定局限性，还应进一步研究。

3.3 引流静脉类型、数目及形态对出血的影响 本研究结果显示，引流静脉类型、数目及形态与出血关系密切，多因素分析发现，引流静脉扩张是出血的保护因素(回归系数<0，OR<1)，而引流静脉数目是危险因素(回归系数>0，OR>1)。研究[11]报道，静脉狭窄是出血的危险因素，而静脉扩张纡曲可能降低出血风险。也有学者[12]认为，与深静脉引流和单一静脉引流方式相似，静脉狭窄会造成畸形团内压力增大、血流重新再分布及血流动力学不稳定或过载，使出血风险相应增高。关于引流静脉扩张是否会降低出血风险尚需进一步研究。Alexander等[13]观察519例BAVM患者，发现单纯深静脉引流和单一静脉引流与出血明显相关，而静脉扩张与出血呈负相关。

本研究中，接受深静脉引流BAVM的出血率高于浅静脉引流和混合静脉引流(P=0.001)；混合静脉引流出血率较低，可能与多支引流静脉参与有关。多中心研究[14]证实，深静脉引流是出血的风险因素，但不是独立风险因素。Nornes等[15]通过彩色多普勒超声发现深静脉引流的血流动力学不稳定，血管内湍流和腔内压力升高可产生剪切应力，造成血管内皮损伤，继而导致引流静脉血栓性闭塞或狭窄。Burkhardt等[16]利用特殊软件(Siemens syngo iFlow color-coding angiography)对71例BAVM患者进行分析，结果显示，与浅静脉相比，深静脉血流速度较慢、血管阻力较大、血管压力较高，AVM破裂出血风险亦较高。

目前多数学者认为，单纯深静脉引流BAVM患者出血风险较大的原因是深静脉起始部易出现狭窄，此处好发静脉出血，且深静脉引流病灶多位于脑深部。

总之，深静脉引流、单一静脉引流或静脉狭窄均可增加回流静脉压力，而高阻力是造成此类动静脉畸形的主要原因之一。

3.4 是否合并动脉瘤或动静脉瘘对出血的影响 按Redekop分级，可将BAVM伴发动脉瘤分为畸形团内动脉瘤、血流相关性动脉瘤及非血流相关性动脉瘤。研究[17]发现，57%的BAVM畸形破裂出血与动脉瘤相关，特别是动脉瘤位于畸形团内，因此认为合并动脉瘤是BAVM出血的重要因素之一。本研究中合并动脉瘤BAVM的出血率为68.00%，但此项在Logistic回归分析时被剔除，可能与样本量不足、发现率较低有关。多数学者[18]认为，动脉瘤形成和出血主要原因是血管高流量造成血流动力学改变，并作用于血管壁薄弱部分引起。D'Aliberti等[19]对34例BAVM合并动脉瘤患者进行研究，发现动脉瘤位置是出血的确切危险因素，且血流相关性动脉瘤发生出血的风险大于无关动脉瘤(P=0.002)，而近端型动脉瘤发生出血的风险又高于远端型(P=0.007)。另有研究[20]发现，伴发动脉瘤的供血动脉血流速度较快、血管直径较小且血管壁剪切力较高，因此，BAVM伴发动脉瘤发生出血的风险较高。处理畸形血管团的同时治疗动脉瘤，可预防血流动力学改变造成的动脉瘤破裂出血。

本研究105例BAVM中，44例伴动静脉瘘，20例发生出血；Logistic回归分析结果显示，BAVM伴动静脉瘘为发生出血的危险因素(OR=2.013，P<0.05)，与Willinsky等[21]的研究结果一致。Platz等[22]研究证实，BAVM伴发动静脉瘘与出血呈正相关。

综上所述，幕下或大脑深部、畸形团<3 cm、单支静脉引流、合并动静脉瘘、单纯穿支动脉供血、多支供血动脉的BAVM患者发生出血的风险较高，而引流静脉扩张可能是BAVM的保护因素。

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《中国介入影像与治疗学》杂志2018年征订启事

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