2017年Fleischner学会肺结节处理和测量指南简介及应用情况

范则杨，樊 帆，关海涛，杨 敏，宋 莉，佟小强，邹英华*

(1.北京大学第一医院介入血管外科，2.心血管内科，北京 100034)

Fleischner学会偶然发现肺结节处理指南是Fleischner学会国际多学科团队基于研究进展，针对CT偶然发现的肺部实性、非实性结节处理建议的白皮书。自2005年发布、2013年更新后，已广泛应用于临床实践[1-3]。2017年Fleischner学会再次发布了基于最新研究的指南(简称新版指南)，并单独发布了肺结节测量建议指南(简称测量建议)，为肺结节测量建议提供了指导[4]。国内影像及胸外科专家曾对该指南旧版本进行解读[5]，但目前仍缺乏该指南在国内应用、普及情况的调查研究。本文旨在对新版指南和结节测量建议做简要解读，并调查肺结节相关多学科医师对Fleischner学会新版指南的熟悉度及医师测量、处理肺结节与新版指南的一致性。

1 新版指南简介

1.1 对使用人群的声明 Fleischner学会将肺结节分为实性结节(solid nodule, SN)与亚实性结节(subsolid nodule, SSN)，亚实性结节进一步分为部分实性结节(partial-solid nodule, PSN)和磨玻璃密度结节(ground glass nodule, GGN)。新版指南再次强调适用于35岁及以上的CT偶然发现肺结节的人群，不适用于已知肿瘤有转移风险或免疫抑制有感染风险的患者。

1.2 修改危险因素分类 新版指南的建议与患者危险类型密切相关。新版指南更新了危险因素分类，在考虑患者基础特征及病史(年龄、吸烟史、性别、种族、家族史及致癌物暴露史)的基础上，新纳入结节特征及肺部疾病背景(肺气肿及肺纤维化)作为危险要素。

1.3 规范胸部CT扫描及读片质量 新版指南强调成人胸部CT应重建为连续薄层(≤1.5 mm、1.0 mm更佳)以精确描述和测量病灶，推荐常规进行多平面(轴位、冠状位及矢状位)重建(推荐1A)。新版指南推荐随访过程中应使用低剂量扫描和后处理技术；并应对最早的胸部检查及最近一次胸部CT进行对照，明确扫描方案，尽量使用薄层进行观察和对比。

1.4 新版指南的核心内容 新版指南核心内容及美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians， ACCP)建议证据等级见表1。

2 Fleischner学会肺结节测量建议简介

Fleischner学会于2017年单独发布了肺结节大小测量的建议，测量建议明确了结节测量基本原则：对于SN和GGN，在轴位、冠状位及矢状位选择结节最大层面，根据结节大小，取长轴和短轴平均值(<10 mm)或分别记录长轴和短轴(≥10 mm)；对于PSN，分别测量实性成分和非实性成分的径线[4]。Fleischner学会SN/GGN及PSN测量方法简介见表2、图1。

表1 2017版Fleischner学会成人偶然发现肺结节处理建议

注：上述建议不适用于肺癌筛查、免疫抑制患者及已存在原发肿瘤患者；结节应测量长轴和短轴，取整毫米；危险因素应综合考虑(见1.2危险因素分类)

表2 Fleischner学会肺结节CT测量方法

图1 Fleischner学会肺结节CT测量方法示意图 A.SN、GGN； B.PSN

3 新版指南和测量建议在国内应用情况

3.1 调查方法 在“医学界影像诊断与介入”微信公众频道发送肺结节电子问卷。问卷包含5个偶然发现肺结节场景CT图像，调查医师针对5个场景的处理建议(选项包括无需随访、短期随访、中期随访、长期随访、穿刺活检或手术)、医师对新版指南的熟悉程度、5个案例的处理建议与新版指南一致性、不同身份医师肺结节处理的异同及实性结节的测量方法。

3.2 调查结果 2017年9月12日—2017年9月20日共回收问卷78份，有效问卷73份，调查对象来自影像专业(41名)、呼吸专业(13名)及其他专业(19名，包括肿瘤、介入、胸外科等)。其中30.14%(22/73)医师接受过肺结节诊断培训，另有47.95%(35/73)医师团队中有肺结节诊断专业医师。45.21%(33/73)医师处理肺结节时以新版指南推荐为主，54.79%(40/73)医师以临床经验为主。17.81%(13/73)医师从业年资小于3年，9.59%(7/73)医师从业年资3～5年，72.60%(53/73)医师从业年资大于5年。

接受过肺结节培训的医师对新版指南熟悉程度较未接受培训的医师高(90.41% vs 68.49%，P=0.02)，但不同年资医师对新版指南的熟悉程度无差异(P=0.41)。5个案例处理与新版指南的相符程度分别为42.47%、13.70%、45.21%、36.99%及53.42%，且给出的处理建议较指南保守(建议随访间隔长于指南)或激进(建议随访间隔短于指南)。不同专业医师针对肺结节的处理建议无明显差异(P=0.36)，影像专业与非影像专业医师、较低年资(从业<3年)与较高年资医师(从业>5年)、对指南熟悉程度不同的医师肺结节处理建议与新版指南的一致程度无明显差异。受过培训的医师与新版指南一致程度高于未受过培训的医师(P=0.03)。

75.34%(55/73)的医师知晓新版指南，且45.21%(33/73)的医师认为临床实践应遵循指南。90.41%(66/73)的调查对象表示愿意进一步学习新版指南，但部分医师表示临床实践中随时查阅新版指南较为困难，且该指南较为复杂、难以记忆，阻碍了在临床工作中使用，希望通过辅助工具、指南解读、专家讲座、教科书等途径进一步学习以快速获得新版指南内容。

4 调查结果的分析

新版指南的初衷是减少患者不必要检查，为医师提供更灵活的决策方案。新版指南提高了需要随访结节的最小径线，将实性、非实性结节处理建议整合为一体，将随访间隔定为时间范围，有利于影像及临床医师快速掌握，并更加符合临床实际。Fleischner学会首次发布的肺结节测量建议针对肺结节测量作出规范，可增加结节测量的一致性，减少测量误差。该指南自首次发布以来已超过10年，Eisenberg等[6]对美国放射学会834名成员进行Fleischner指南应用情况调查发现，虽然80%的医师知晓指南，且50%的医师认为临床实践应按照指南标准，但临床实践中遵循指南情况不理想；这可能与旧版指南处理建议较为严格，与实践差距较大有关[7]。本次调查中75.34%的医师知晓新版指南，且45.21%的医师认为临床实践应遵循新版指南，但仅13.70%～53.42%的处理建议与新版指南一致，与国外情况相似；差异的原因可能与医师对新版指南记忆不准确或临床读片情况差距较大有关。调查发现多数医师(95.89%)倾向提出较新版指南更短的复查建议，可能原因是医师担心病变快速进展、希望短期获得更多病变信息、担心漏诊及相关法律顾虑等[8]。

本次调查发现影像专业与非影像专业医师肺结节处理建议无差异，提示非影像专业医师也可胜任肺结节评估工作。虽然国外研究[6]发现低年资医师倾向于以新版指南作为决策依据，但本调查显示不同年资医师肺结节处理依据未出现明显不同；且接受过培训的医师对新版指南熟悉程度更高，处理建议与新版指南更加一致。医师表示希望通过多种途径获得新版指南以辅助临床实践，提示培训对于提高医疗水平较为重要，未来应进一步加强教学和交流及新版指南推广工作。

本次调查的局限性：①调查对象为关注“医学界”微信公众账号的医师，样本量较小，可能存在选择偏倚，未来需扩大样本及调查渠道以获得更全面数据；②调查的5个案例均来自指南，且为单幅轴位图像，医师无法获得全面病变信息，与临床实践可能有较大差别，从而影响医师判断，未来需扩大案例来源及模拟临床阅片场景。

总之，新版指南不仅整合最新科学研究进展、循证医学证据和国际权威多学科团队观点，同时优化指南思路，使得影像医师更容易理解掌握，有利于临床实践。该指南不仅更新了处理建议，补充了附加注意事项，还对危险因素、质量控制有较深入探讨。随后该学会发布的结节测量建议紧密结合实际，为临床肺结节测量提供了良好指导。调查发现，尽管医师对该指南较为熟悉，并愿意学习该指南，但临床实践中与指南建议可能仍有差别。未来应更大范围调查Fleischner指南及测量建议在国内应用情况，并进一步培训推广，帮助医师快速获取指南内容。

(致谢：感谢“医学界影像诊断与介入频道”提供问卷调查支持。)

[1] Macmahon H, Austin JH, Gamsu G, et al. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: A statement from the Fleischner Society. Radiology, 2005,237(2):395-400.

[2] Naidich DP, Bankier AA, Macmahon H, et al. Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: A statement from the Fleischner Society. Radiology, 2013,266(1):304-317.

[3] Azharuddin M, Adamo N, Malik A, et al. Evaluating pulmonary nodules to detect lung cancer: Does Fleischner criteria really work?[2017-06-06]. https://doi.org/10.1016/j.jcrpr.2017.05.003.

[4] Bankier AA, Macmahon H, Goo JM, et al. Recommendations for measuring pulmonary nodules at CT: A statement from the Fleischner Society. Radiology, 2017,285(2):584-600.

[5] 邓敏，王毅翔． 孤立性肺结节的循证医学影像处理．临床与病理，2015，35(2)：169-174．

[6] Eisenberg RL, Bankier AA, Boiselle PM. Compliance with Fleischner Society guidelines for management of small lung nodules: A survey of 834 radiologists. Radiology, 2010,255(1):218-224.

[7] Esmaili A, Munden RF, Mohammed T. Small pulmonary nodule management a survey of the members of the society of thoracic radiology with comparison to the Fleischner Society guidelines. J Thorac Imaging, 2011,26(1):27-31.

[8] Masciocchi M, Wagner B, Lloyd B. Quality review: Fleischner criteria adherence by radiologists in a large community hospital. J Am Coll Radiol, 2012,9(5):336-339.

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