可回收下腔静脉滤器在骨折合并深静脉血栓中的应用

解银立，张大春，支兴兴，朱 锐，翁高洁，周 峰，杨 丽，徐 虔，周 石

(1.六盘水市人民医院介入科，贵州 六盘水 553001; 2.贵州医科大学附属医院介入科，贵州 贵阳 550004)

深静脉血栓形成(deep vein thrombosis， DVT)是创伤后常见并发症之一，其导致的肺栓塞(pulmonary embolism， PE)是患者24 h内死亡的第3大原因，尤其对下肢骨折患者[1]，DVT是影响其预后的主要危险因素。抗凝治疗是DVT公认的治疗方式，研究[2]报道，即使给予及时、足量抗凝治疗，仍有1/3 DVT患者合并PE。对DVT患者置入下腔静脉(inferior vena cava, IVC)滤器可预防围术期致死性PE的发生。IVC滤器置入被临床用于降低PE发生的风险已40余年，且适应证范围逐步扩大[3]，但其临床应用范畴尚存争议[4]。本研究回顾性分析我院收治的下肢/盆腔骨折合并DVT患者，探讨置入可回收型IVC滤器对预防围术期PE发生有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年1月—2017年10月于我院就诊的盆骨/下肢骨折合并DVT患者1 891例，其中843例置入可回收型滤器(滤器组)，411例置入永久型滤器(未纳入本研究)，637例未置入IVC滤器(对照组)。患者一般资料见表1。本研究获得医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 采用Optease©可取回滤器(Cordis)和Celcet可取回滤器(Cook)。

1.2.1 滤器组 根据中国血管外科协会、美国胸科协会、介入放射学协会及英国血液病标准委员会静脉血栓疾病治疗指南[5-8]，骨折合并DVT患者IVC滤器置入适应证为：①骨盆和/或下肢骨折需外科手术且合并DVT，而血栓近端位于膝关节以上水平；②多普勒超声证实为“漂浮”易脱落血栓；③骨折外科手术位于膝关节或膝关节以下区域合并DVT。而对无DVT患者不进行预防性IVC滤器置入。以下情况考虑滤器取出：①DVT患者接受全程抗凝治疗，病情处于稳定状态，无DVT复发、进展或其他部位新形成血栓的临床症状或检查结果；②短时间内无需再次手术；③患者及家属同意取出滤器。抗凝治疗禁忌证：①创伤或损伤后发生不可控制的活动性出血；②近期发生过脑血管意外；③活动性胃肠道出血；④颅内出血；⑤系统性凝血功能障碍疾病；⑥肾衰竭。可回收滤器于手术后2周取出。滤器取出前完善下肢静脉超声检查，评估静脉血栓情况，并通过股静脉入路行腔静脉造影。对于明确无血栓或血栓较小者，可行滤器取出；若滤器内捕获的血栓直径>1 cm，需置管溶栓，泵入尿激酶(300～500 UI/kg体质量)，溶栓期间每2天进行1次血管造影，直至血栓直径<1 cm或消失再行滤器取出；若1周后血栓仍无任何变化，应放弃取出滤器。

1.2.2 对照组 无抗凝治疗禁忌证者皮下注射低分子肝素(low molecular weight heparin， LMWH)，1 mg/kg体质量，每12 h注射1次，持续注射3～4天后口服抗凝剂(华法林或利伐沙班)。对口服华法林患者，口服初期LMWH需持续使用，直至国际标准化比率(international normalized ratio， INR)>2后再连续使用2天，并根据凝血功能调节华法林剂量，保持INR为1.5～2.5。持续口服抗凝剂需达3～6个月，如滤器仍未取出，口服抗凝剂需持续6～12个月，并终生服用阿司匹林。

1.3 临床观察指标 观察围术期症状性PE的发生情况，并以胸部CTA作为PE的诊断依据。观察滤器置入后相关并发症发生率(滤器移位、腔静脉血栓形成、DVT范围扩展、穿刺点出血、血肿或血栓形成、气胸、腔静脉或邻近静脉穿孔、感染、动静脉瘘及滤器断裂等)、滤器回收率及可回收型滤器留存体内的时间。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。计量资料以±s表示；率以百分率表示，组间率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

滤器组：患者均成功置入IVC滤器，且滤器放置位置正确。244例(244/843，28.94%)发生滤器倾斜，倾斜角度<30°。700例患者置入滤器后接受抗凝治疗，143例因存在禁忌证未接受抗凝治疗。251例(251/843,29.77%)于可回收滤器取出前发现捕获栓子，其中122例(122/843，14.47%)捕获栓子较大(直径>1 cm)，129例(129/843，15.30%)捕获栓子较小。19例IVC被捕获大量栓子堵塞。218例置入Optease型滤器，除1例因腔静脉造影发现滤器上有较大栓子外，其余滤器(n=217)均按照疗程取出；滤器置入时间10～17天，平均(14.3±3.6)天。625例置入Celcet滤器，其中578例进行滤器取出术，566例(566/578，97.92%)成功取出，滤器体内留存时间12～52天，平均(15.8±4.1)天；余47例滤器未成功取出，原因为：存在抗凝治疗禁忌证14例、失访11例、滤器内捕获较大血栓而经导管溶栓失败19例、可回收型滤器嵌入IVC内3例。滤器总回收率92.88%(783/843)。见图1。

表1 2组患者一般资料比较

图1 患者男，58岁，左下肢深静脉血栓，抗凝1周后下肢深静脉血栓消失，行滤器取出术 A.通过鹅颈状抓捕器勾套滤器； B.勾套住滤器后缓慢将滤器收入套管内； C.滤器完全收入套管后将滤器取出

对照组：342例接受抗凝治疗，25例因合并抗凝治疗禁忌证并拒绝置入滤器，围术期未给予抗凝治疗。

2组共11例患者发生症状性PE，其中5例死亡。滤器组1例发生症状性PE，患者于术后5天出现疑似PE症状(但无影像学资料证实)，接受抗凝治疗后相关症状消失，下肢静脉血栓近心端位于股浅静脉；对照组10例发生症状性PE，其中6例血栓近心端位于腘静脉，4例位于膝下静脉；其中5例死亡，2例血栓近心端位于腘静脉，3例位于膝下静脉。

滤器组PE发生率(0.12%，1/843)和死亡率(0)明显低于对照组[1.57%(10/637)、0.78%(5/637)]，差异均有统计学意义(P均<0.05)。接受抗凝治疗患者中，滤器组、对照组PE发生率分别为0.14%(1/700)、1.47%(9/612)，差异有统计学意义(P<0.05)。因禁忌证未接受抗凝治疗患者中，滤器组、对照组PE发生率分别为0、4.00%(1/25)，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

骨盆/下肢骨折后出现下肢静脉血栓形成并不罕见，而且是一种潜在的严重并发症。人口统计结果显示，大范围复合型创伤后，受损伤类型及其他多因素影响，DVT发生率为1%～58%[9]，主要为下肢创伤。住院患者PE的发生率为0.46%[10-11]。研究[12]报道，外科手术是下肢静脉血栓形成的独立危险因素。接受IVC滤器置入的创伤患者，术后PE的发生率为0，可能的原因是患者接受了抗凝治疗[13]。本研究结果显示，接受抗凝治疗的患者中，滤器组PE发生率显著低于对照组(P<0.05)；且接受抗凝治疗的对照组中，仍有9例发生PE。此外，本研究显示，因禁忌证未接受抗凝治疗的滤器组及对照组间PE发生率差异无统计学意义(P<0.05)，这可能与本研究样本量较小有关。

膝关节以上DVT患者预防PE发生的措施目前在临床上已有广泛的共识，即置入滤器和/或抗凝治疗；然而对于膝关节下 DVT患者预防PE发生的措施尚存在争议，因为该类患者诱发PE的风险尚未确定[13]。既往研究[3]显示，仅累及膝关节下的血栓发展成膝关节上血栓、甚至PE的风险较小；但最近的研究[14]表明膝关节下血栓具有向上累及的高风险，且与膝关节上血栓具有相同的PE发生率，膝关节下DVT引起症状性PE达18.9%(7/37)，致死性PE占29.4%(5/17)。因此，不应忽视膝关节下静脉血栓。

本研究结果显示，滤器总回收率为92.88%，Optease型滤器平均置入时间(14.3±3.6)天，Celcet滤器平均置入时间(15.8±4.1)天。滤器置入时间短可降低滤器与IVC血管壁贴合率和相关血栓的发生率，提高可回收率。Yamagami等[15]报道80例患者在滤器平均置入时间13.4天后，96%成功取出。邹耀祥等[16]报道了更低的取出率和更长的置入时间。本研究滤器组滤器取出后在住院期间无PE发生。Yamagami等[15]报道的80例患者也未发生PE。

滤器取出最大的困难是滤器上残留的血栓。Azu等[9]报道21例IVC闭塞患者中15例因抗凝治疗禁忌证而延迟抗凝。研究[10]报道经导管内溶栓(catheter directed thrombolysis， CDT)对于不完全闭塞的IVC，再通成功率为46.7%。本研究尝试运用CDT技术，将导管头从股静脉送至滤器中，降低残留滤器中的血栓，以降低滤器取出的风险。此外，本研究滤器取出成功率较高的原因可能与患者的客观条件有关：本研究病例多数为腹部损伤、胸部损伤或脑外伤等多发伤，通常于骨科手术前已接受适当治疗，小部分病例仅为骨折，少数存在抗凝绝对禁忌证，因此本研究大部分患者于外科手术后2～3周均适合取出滤器。

综上所述，下肢/盆腔骨折合并DVT患者置入可回收IVC滤器是预防围术期发生症状性或致死性PE安全、有效的方法。

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