可回收下腔静脉滤器在骨折合并深静脉血栓中的应用

2018-03-03 02:02解银立张大春支兴兴翁高洁
中国介入影像与治疗学 2018年2期
关键词:禁忌证滤器抗凝

解银立,张大春,支兴兴,朱 锐,翁高洁,周 峰,杨 丽,徐 虔,周 石

(1.六盘水市人民医院介入科,贵州 六盘水 553001; 2.贵州医科大学附属医院介入科,贵州 贵阳 550004)

深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)是创伤后常见并发症之一,其导致的肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是患者24 h内死亡的第3大原因,尤其对下肢骨折患者[1],DVT是影响其预后的主要危险因素。抗凝治疗是DVT公认的治疗方式,研究[2]报道,即使给予及时、足量抗凝治疗,仍有1/3 DVT患者合并PE。对DVT患者置入下腔静脉(inferior vena cava, IVC)滤器可预防围术期致死性PE的发生。IVC滤器置入被临床用于降低PE发生的风险已40余年,且适应证范围逐步扩大[3],但其临床应用范畴尚存争议[4]。本研究回顾性分析我院收治的下肢/盆腔骨折合并DVT患者,探讨置入可回收型IVC滤器对预防围术期PE发生有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年1月—2017年10月于我院就诊的盆骨/下肢骨折合并DVT患者1 891例,其中843例置入可回收型滤器(滤器组),411例置入永久型滤器(未纳入本研究),637例未置入IVC滤器(对照组)。患者一般资料见表1。本研究获得医院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 采用Optease©可取回滤器(Cordis)和Celcet可取回滤器(Cook)。

1.2.1 滤器组 根据中国血管外科协会、美国胸科协会、介入放射学协会及英国血液病标准委员会静脉血栓疾病治疗指南[5-8],骨折合并DVT患者IVC滤器置入适应证为:①骨盆和/或下肢骨折需外科手术且合并DVT,而血栓近端位于膝关节以上水平;②多普勒超声证实为“漂浮”易脱落血栓;③骨折外科手术位于膝关节或膝关节以下区域合并DVT。而对无DVT患者不进行预防性IVC滤器置入。以下情况考虑滤器取出:①DVT患者接受全程抗凝治疗,病情处于稳定状态,无DVT复发、进展或其他部位新形成血栓的临床症状或检查结果;②短时间内无需再次手术;③患者及家属同意取出滤器。抗凝治疗禁忌证:①创伤或损伤后发生不可控制的活动性出血;②近期发生过脑血管意外;③活动性胃肠道出血;④颅内出血;⑤系统性凝血功能障碍疾病;⑥肾衰竭。可回收滤器于手术后2周取出。滤器取出前完善下肢静脉超声检查,评估静脉血栓情况,并通过股静脉入路行腔静脉造影。对于明确无血栓或血栓较小者,可行滤器取出;若滤器内捕获的血栓直径>1 cm,需置管溶栓,泵入尿激酶(300~500 UI/kg体质量),溶栓期间每2天进行1次血管造影,直至血栓直径<1 cm或消失再行滤器取出;若1周后血栓仍无任何变化,应放弃取出滤器。

1.2.2 对照组 无抗凝治疗禁忌证者皮下注射低分子肝素(low molecular weight heparin, LMWH),1 mg/kg体质量,每12 h注射1次,持续注射3~4天后口服抗凝剂(华法林或利伐沙班)。对口服华法林患者,口服初期LMWH需持续使用,直至国际标准化比率(international normalized ratio, INR)>2后再连续使用2天,并根据凝血功能调节华法林剂量,保持INR为1.5~2.5。持续口服抗凝剂需达3~6个月,如滤器仍未取出,口服抗凝剂需持续6~12个月,并终生服用阿司匹林。

1.3 临床观察指标 观察围术期症状性PE的发生情况,并以胸部CTA作为PE的诊断依据。观察滤器置入后相关并发症发生率(滤器移位、腔静脉血栓形成、DVT范围扩展、穿刺点出血、血肿或血栓形成、气胸、腔静脉或邻近静脉穿孔、感染、动静脉瘘及滤器断裂等)、滤器回收率及可回收型滤器留存体内的时间。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。计量资料以±s表示;率以百分率表示,组间率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

滤器组:患者均成功置入IVC滤器,且滤器放置位置正确。244例(244/843,28.94%)发生滤器倾斜,倾斜角度<30°。700例患者置入滤器后接受抗凝治疗,143例因存在禁忌证未接受抗凝治疗。251例(251/843,29.77%)于可回收滤器取出前发现捕获栓子,其中122例(122/843,14.47%)捕获栓子较大(直径>1 cm),129例(129/843,15.30%)捕获栓子较小。19例IVC被捕获大量栓子堵塞。218例置入Optease型滤器,除1例因腔静脉造影发现滤器上有较大栓子外,其余滤器(n=217)均按照疗程取出;滤器置入时间10~17天,平均(14.3±3.6)天。625例置入Celcet滤器,其中578例进行滤器取出术,566例(566/578,97.92%)成功取出,滤器体内留存时间12~52天,平均(15.8±4.1)天;余47例滤器未成功取出,原因为:存在抗凝治疗禁忌证14例、失访11例、滤器内捕获较大血栓而经导管溶栓失败19例、可回收型滤器嵌入IVC内3例。滤器总回收率92.88%(783/843)。见图1。

表1 2组患者一般资料比较

图1 患者男,58岁,左下肢深静脉血栓,抗凝1周后下肢深静脉血栓消失,行滤器取出术 A.通过鹅颈状抓捕器勾套滤器; B.勾套住滤器后缓慢将滤器收入套管内; C.滤器完全收入套管后将滤器取出

对照组:342例接受抗凝治疗,25例因合并抗凝治疗禁忌证并拒绝置入滤器,围术期未给予抗凝治疗。

2组共11例患者发生症状性PE,其中5例死亡。滤器组1例发生症状性PE,患者于术后5天出现疑似PE症状(但无影像学资料证实),接受抗凝治疗后相关症状消失,下肢静脉血栓近心端位于股浅静脉;对照组10例发生症状性PE,其中6例血栓近心端位于腘静脉,4例位于膝下静脉;其中5例死亡,2例血栓近心端位于腘静脉,3例位于膝下静脉。

滤器组PE发生率(0.12%,1/843)和死亡率(0)明显低于对照组[1.57%(10/637)、0.78%(5/637)],差异均有统计学意义(P均<0.05)。接受抗凝治疗患者中,滤器组、对照组PE发生率分别为0.14%(1/700)、1.47%(9/612),差异有统计学意义(P<0.05)。因禁忌证未接受抗凝治疗患者中,滤器组、对照组PE发生率分别为0、4.00%(1/25),差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

骨盆/下肢骨折后出现下肢静脉血栓形成并不罕见,而且是一种潜在的严重并发症。人口统计结果显示,大范围复合型创伤后,受损伤类型及其他多因素影响,DVT发生率为1%~58%[9],主要为下肢创伤。住院患者PE的发生率为0.46%[10-11]。研究[12]报道,外科手术是下肢静脉血栓形成的独立危险因素。接受IVC滤器置入的创伤患者,术后PE的发生率为0,可能的原因是患者接受了抗凝治疗[13]。本研究结果显示,接受抗凝治疗的患者中,滤器组PE发生率显著低于对照组(P<0.05);且接受抗凝治疗的对照组中,仍有9例发生PE。此外,本研究显示,因禁忌证未接受抗凝治疗的滤器组及对照组间PE发生率差异无统计学意义(P<0.05),这可能与本研究样本量较小有关。

膝关节以上DVT患者预防PE发生的措施目前在临床上已有广泛的共识,即置入滤器和/或抗凝治疗;然而对于膝关节下 DVT患者预防PE发生的措施尚存在争议,因为该类患者诱发PE的风险尚未确定[13]。既往研究[3]显示,仅累及膝关节下的血栓发展成膝关节上血栓、甚至PE的风险较小;但最近的研究[14]表明膝关节下血栓具有向上累及的高风险,且与膝关节上血栓具有相同的PE发生率,膝关节下DVT引起症状性PE达18.9%(7/37),致死性PE占29.4%(5/17)。因此,不应忽视膝关节下静脉血栓。

本研究结果显示,滤器总回收率为92.88%,Optease型滤器平均置入时间(14.3±3.6)天,Celcet滤器平均置入时间(15.8±4.1)天。滤器置入时间短可降低滤器与IVC血管壁贴合率和相关血栓的发生率,提高可回收率。Yamagami等[15]报道80例患者在滤器平均置入时间13.4天后,96%成功取出。邹耀祥等[16]报道了更低的取出率和更长的置入时间。本研究滤器组滤器取出后在住院期间无PE发生。Yamagami等[15]报道的80例患者也未发生PE。

滤器取出最大的困难是滤器上残留的血栓。Azu等[9]报道21例IVC闭塞患者中15例因抗凝治疗禁忌证而延迟抗凝。研究[10]报道经导管内溶栓(catheter directed thrombolysis, CDT)对于不完全闭塞的IVC,再通成功率为46.7%。本研究尝试运用CDT技术,将导管头从股静脉送至滤器中,降低残留滤器中的血栓,以降低滤器取出的风险。此外,本研究滤器取出成功率较高的原因可能与患者的客观条件有关:本研究病例多数为腹部损伤、胸部损伤或脑外伤等多发伤,通常于骨科手术前已接受适当治疗,小部分病例仅为骨折,少数存在抗凝绝对禁忌证,因此本研究大部分患者于外科手术后2~3周均适合取出滤器。

综上所述,下肢/盆腔骨折合并DVT患者置入可回收IVC滤器是预防围术期发生症状性或致死性PE安全、有效的方法。

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消息

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