电子支气管镜联合窄带成像技术对癌性胸腔积液的诊断价值

（四川省广安市人民医院 呼吸内科，四川 广安 638000）

胸腔积液是呼吸内科常见的疾病之一，病因较多，诊断较难，特别是癌性胸腔积液，常常经过反复的胸腔穿刺、胸水检查和经皮胸膜活检等方法，仍不能确诊病理类型。近年来，内科胸腔镜检查在胸腔积液中的应用越来越广泛，并取得了良好的效果，但内科胸腔镜设备价格昂贵，作用单一，基层医院难以广泛开展，而电子支气管镜代替内科胸腔镜行胸膜检查术，以其操作简单、检查费用低等特点，在胸腔积液的诊断中逐渐受到临床重视[1]。国内很多研究表明电子支气管镜代替内科胸腔镜对胸膜疾病的诊断率在90.00%左右[2]，大致与内科胸腔镜的诊断率相当，但电子支气管镜亮度较内科胸腔镜差[3]，微小病变易遗漏。对于血供较为丰富的组织进行活检容易导致胸腔出血，窄带成像技术（narrow band imaging，NBI）能够很好地克服上述困难。NBI是通过物理方法实现内镜下的染色效果，不仅能够提高黏膜表面的组织形态分辨率、便于有效地进行靶向活检提高标本的阳性率；还能很好地识别黏膜微细形态与毛细血管的形态，避免钳夹出血的风险[4]。本研究在电子支气管镜替代内科胸腔镜基础上再联合NBI对胸膜疾病活检的诊断率及安全性进行研究。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

本文选取2014年1月-2016年12月广安市人民医院呼吸内科，经胸部CT及胸腔彩超检查发现的不明原因的胸腔积液患者，同时合并以下一项或多项因素的患者（肺部占位、肿瘤标记物升高、血性胸水、胸膜增厚、胸膜结节、其他器官肿瘤基础病史）89例。其中，男27例，女62例，年龄35～82岁，平均（56.2±7.6）岁。患者中右侧胸腔积液36例，左侧胸腔积液51例，双侧胸腔积液2例，病程7 d～16个月。患者的主要症状包括咳嗽、咳痰或痰中带血、胸痛、发热和喘息等。基础疾病包括慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压、乳腺癌术后和食管癌术后等。

1.2 器械设备

NBI模式的Olympus BF-1T 260电子支气管镜及其光源和电视系统，Olympus产胸壁穿刺套管Trocar（Oympus Flexbile Trocer 8 mm，MAJ-105），Olympus产胸膜活检钳（Olympus Japan FB-55CR-1），手术切开包，硅胶引流管，水封瓶及其监护系统。

1.3 术前准备

术前完善血常规、凝血功能、血气分析、心电图、取健侧卧位于患侧腋后线行胸水彩超定位、心脏彩超、肺功能检查。排除胸腔镜检查禁忌证。胸水量较少时，需提前1 d于患侧建立人工气胸，并复查胸片。双侧胸水者选胸水量较多的一侧手术。术前0.5 h肌肉注射阿托品0.5 mg、地西泮10.0 mg、盐酸哌替啶1.0 mg/kg，常规鼻导管吸氧，监测心率、血压、呼吸及指脉氧饱和度。

1.4 手术方法

患者取健侧卧位，以胸水彩超定位点为穿刺点，常规消毒、铺巾，予2.00%利多卡因5～10 ml逐层局麻至胸膜，平行于下一肋的上沿切开皮肤约1.0～1.5 cm的小口，用组织钳钝性分离皮下组织至壁层胸膜，插入Trocar，有突破感后拔出管芯，置入BF-1T 260电子支气管镜，吸出胸水，量一般＜1 000 ml。有纤维条索致脏壁层胸膜粘连时，用电凝头烙断，在白光支气管镜（white light bronchoscopy，WLB）模式下按内、前、上、后、侧、下的顺序观察壁层胸膜、脏层胸膜、膈肌、肋膈窦。观察组织颜色、弹性、活动度。当胸膜上发现弥漫性结节、孤立的或大小不等的结节、局限隆起或白斑、胸膜充血、增厚、糜烂、溃疡病变时为WLB模式下阳性发现。再打开NBI模式，按相同的顺序观察以上结构。SHIBUYA等[5]所定义的NBI显像异常的标准为NBI下胸膜表面出现棕色斑点、血管走行紊乱、增粗或走行突然中断为阳性；以SHIBUYA标准发现胸膜异常表现的为NBI模式下阳性。分别对WLB与NBI模式下发现胸膜异常部位进行拍照，选择病灶明显的部位，分别活检至少5次，将活检组织分别放入标本瓶A与B内。将2瓶活检组织送病理科经验丰富的专人检查。若出现活动性出血，用沾有0.10%的冰去甲肾上腺盐水或溶液的纱条局部压迫止血，必要时行电凝或氩气刀（argon plasma coagulation，APC）局部止血。术毕于穿刺孔安置硅胶引流管，接三腔负压引流瓶，连续引流胸水，直至每日引流量＜50 ml，复查胸片提示肺完全复张后拔管。

1.5 结果判定

以最终的病理结果来判定2种模式观察下的阳性与阴性结果，分别为真阳性、假阳性、真阴性、假阴性。再计算2种方法的敏感性（%）=真阳性/（真阳性+假阴性），特异性（%）=真阴性/（真阴性+假阳性）。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件分析两种方法的敏感性与特异性，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 内镜下结果

89例患者中，WLB模式下发现胸膜病变85例，无异常4例；NBI发现胸膜病变68例，未见异常21例。WLB模式下病变胸膜见图1，多表现为弥漫性结节，偶有纤维条索粘连；孤立的或大小不等的结节；胸膜局限隆起或白斑；胸膜充血、增厚、糜烂、溃疡。病变胸膜在NBI模式下见图2，多表现为出现棕色斑点、血管走行紊乱、增粗或走行突然中断等。

图1 WLB模式下病变胸膜的内镜下所见Fig.1 Images of endoscopy lesion involvement under white light mode

图2 病变胸膜在NBI模式下的显像Fig.2 Im ages of endoscopy lesion involvement under NBI mode

2.2 病理学检查结果

组织病理学确诊78例，确诊率87.64%，其中确诊感染与系统性疾病2例，结核性胸膜炎2例，癌性胸水74例。癌性胸水中，确诊恶性胸膜间皮瘤8例，恶性肿瘤伴胸膜转移66例，恶性肿瘤伴胸膜转移的病例中，肺癌伴胸膜转移62例（包括肺腺癌52例，肺鳞癌6例，小细胞未分化癌3例，病理未能分型1例），其他系统的肿瘤伴胸膜转移4例（乳腺癌伴胸膜转移1例，食管癌伴胸膜转移1例，非霍奇金淋巴瘤胸膜转移1例，卵巢癌胸膜转移1例）。11例未明确诊断。

WLB与NBI对癌性胸腔积液的诊断价值：在疑似癌性胸水的89例患者中，WLB镜下阳性发现85例，阴性4例。与病理结果对比，WLB敏感性97.50%（78/80），特异性22.22%（2/9）。NBI镜下阳性发现68例，阴性21例。与病理结果对比，NBI的敏感性86.67%（65/75），特异性78.57%（11/14）。将两种模式下的敏感性与特异性分别行χ2检验，χ2分别为6.36与4.97；WLB与NBI相比，WLB模式下活检的敏感性优于NBI模式（P=0.012），而NBI模式下活检的特异性优于WLB模式（P=0.026）。两者的敏感性与特异性的比较差异均有统计学意义。见表1和2。

表1 两种模式下病理检查结果 例Table 1 The results of pathologic exam ination under two modes n

表2 两种模式下的敏感性与特异性比较 %Table 2 Comparison of the sensitivity and specificity between two modes %

2.3 并发症

本研究组对89例患者进行胸膜活检过程中，在WLB模式下，6例出现活动性出血，5例用沾有0.10%的冰去甲肾上腺盐水纱条局部压迫后出血停止，1例经上述处理后出血无好转，经镜下电凝止血后出血停止，期间出血量约50 ml。NBI模式下，无活动性出血事件发生。术后2例出现发热，4例出现切开局部皮下气肿，1例出现包裹性积液，经对症处理后痊愈。

3 讨论

美国胸科学会建议，对于原因不明的渗出性胸腔积液，尤其是怀疑恶性者，胸膜活组织检查应列为常规诊断手段[6]。闭式胸膜活检由于带有盲目性，活检组织少，阳性率在60.00%左右。近年来很多医院采用内科胸腔镜对疑视癌性胸腔积液进行诊断，取得了满意的效果，但内科胸腔镜价格昂贵，作用较单一，很多基层医院没有能力购买。采用支气管镜替代胸腔镜对胸腔积液，特别是疑似癌性胸腔积液进行病理诊断，在临床中应用广泛[7-10]。ISHIDA等[11]将NBI应用胸腔镜下对胸膜血管情况进行评估，使NBI成为胸膜疾病诊断技术中一种新的手段。NBI是在传统红/绿/蓝顺次式成像系统的基础上，采用了3个窄谱滤光片，使红/绿/蓝光谱范围相对变窄，波长相对变短[12]。NBI一方面能够对黏膜浅层的细微结果和表浅的毛细血管网具有较好的形态学成像，使得病变部位的表浅血管对比性明显增强；另一方面NBI中的波长较长的红光其光子对黏膜渗透相对较深，这样对黏膜深层的异常性大血管成像也相对较清晰，从而显现良好的对比性。随着通过微血管增生的CD34染色体异构血管口径技术的发展，使NBI能够识别恶性胸膜疾病的血管生成，且能通过区分组织的微循环来鉴别不明原因胸腔积液患者胸膜疾病的良恶性[13]。

本研究利用电子支气管镜代替内科胸腔镜对89例疑似癌性胸腔积液的患者进行检查，组织病理学确诊78例，确诊率87.64%（与国内文献报道的胸腔积液患者胸腔镜诊断阳性率96.80%[14]比较尚有一定差距，考虑与术者熟练程度有关），其中确诊感染与系统性疾病2例，结核性胸膜炎2例，癌性胸水74例。癌性胸水中，确诊恶性胸膜间皮瘤8例，恶性肿瘤伴胸膜转移66例，恶性肿瘤伴胸膜转移的病例中，肺癌伴胸膜转移62例（包括肺腺癌52例，肺鳞癌6例，小细胞未分化癌3例，病理未能分型1例），其他系统的肿瘤伴胸膜转移4例，11例未明确诊断。WLB镜下阳性发现85例，阴性4例。与病理结果对比，WLB敏感性97.50%（78/80），特异性22.22%（2/9）。NBI镜下阳性发现68例，阴性21例。与病理结果对比，NBI的敏感性86.67%（65/75），特异性78.57%（11/14）。将两种模式下的敏感性与特异性分别行χ2检验，χ2值分别为6.36与4.97；WLB与NBI相比，WLB模式下活检的敏感性优于NBI模式（P=0.012），而NBI模式下活检的特异性优于WLB模式（P=0.026）。两者的敏感性与特异性的比较差异均有统计学意义。NBI具有独特的显影特点，所能观察到浆膜表面异常血管的功能较WLB更为突出。本研究结果显示，NBI诊断癌性胸膜病变的特异性高于WLB，但敏感度不如WLB，如将两者结合则能在不影响WLB敏感度的同时提高特异度。同时WLB镜下活检时出血6例占6.74%，NBI镜下活检无活动性出血发生。考虑与NBI对浆膜下血管特殊的显像功能有关，可以使医师在活检时避开大的异常血管，避免大出血的风险。因此，在WLB下进行活检前，常规应用NBI了解病变胸膜的血供，对发现病变异常滋养血管和减少活检时出血风险有积极作用。

目前NBI多用于早期肿瘤及癌前病变的筛查，国内并没有NBI在鉴别胸膜良恶性病变应用价值的相关报道，值得进一步研究。同时电子支气管镜替代内科胸腔镜对胸膜进行检查时，本身也存在一定的局限性，比如：光源亮度不足；由于转矩不能从操作部传达到先端部，致方向定位不易，病灶可能遗漏，活检相对困难[15]。相信不远的将来Olympus LTF 240可弯曲内科电子胸腔镜系统增加NBI功能后将解决上述问题。同时WLB检查时对浆膜的牵拉、触碰，损伤胸膜时，会影响NBI阳性的判断。因此，在观察胸膜时需动作轻柔，尽量减少对胸膜的触碰。

综上所述，电子支气管镜替代内科胸腔镜对癌性胸腔积液具有较高的诊断率，联合NBI能提高活检的准确性与安全性，值得临床推广。

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