胃镜辅助下鼻空肠管置入及空肠营养在神经内科重症监护病房中的应用

（河北大学附属医院 神经内科，河北 保定 071000）

由于神经内科重症监护病房（neurology intensive care unit，NICU）重症脑血管病患者机体常处于高分解、高代谢状态，呈负氮平衡，早期给予肠内营养支持治疗常出现胃潴留、腹胀、胃食管反流和胃肠动力不足等胃肠道不耐受症状，极易出现营养不良，而营养不良是引起卒中预后不良及医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）发生的独立危险因素[1]。同时NICU老年患者居多，长期卧床，往往同时存在意识障碍，一旦出现呕吐、反流等消化道症状时极易出现吸入性及坠积性肺炎，影响疾病预后。因此，如何采用适当途径进行合理的肠内营养支持治疗值得探讨。本文通过分析我院NICU收治56例重症脑血管病患者，探讨胃镜辅助下鼻空肠管置入在重症脑血管病合并胃潴留患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究得到河北大学附属医院伦理委员会批准，并由患者家属知情同意，共纳入我院NICU 2014年5月-2017年5月收治的重症脑血管病患者共56例，上述患者均于入院后72 h内发现胃残余量增多（＞100 ml）。上述患者采用随机数字表分为两组，每组28例，鼻空肠组行床旁经鼻胃镜导丝引导置入并行鼻空肠营养，对照组继续给予胃管置入并行肠内营养。排除标准：①合并严重胃肠道疾病如胃肠道大出血、穿孔、肠梗阻；②严重的肝肾功能障碍；③严重休克、低氧血症，高碳酸血症、酸中毒未纠正前；④严重的代谢性疾病、肿瘤。两组患者性别、年龄、疾病分类、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）、是否合并肺部基础疾病、吸烟史、抑酸药应用时间、入院时营养状态参数（包括血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白）、入院时炎症指标[（包括血白细胞计数（white blood cell，WBC）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）]等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者基本资料比较Table 1 Com parison of basic data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 仪器采用日本Olympus 260内镜主机、日本Olympus GIF-Q260N鼻胃镜、美国波士顿公司黄斑马导丝、富尔凯螺旋型鼻空肠营养管（外径0.33 cm，长130.00 cm）。

1.2.2 操作方法患者取头高30°～45°右斜卧位，常规利多卡因鼻腔及咽部喷雾麻醉，润滑后鼻胃镜经鼻进入胃腔，进镜至十二指肠水平部或更远，将导丝通过活检孔进入肠腔，尽量保持直线，逐步退镜并固定导丝位置不变。将鼻空肠管穿入导丝，在导丝引导下将营养管置入空肠，缓慢退出导丝，记录营养管位置，一般置入深度为110.00～120.00 cm，冲洗管腔，测试有无阻力及是否通畅，将鼻空肠管用胶布固定在鼻翼及脸颊部。由于鼻空肠管管径较细，需重视鼻饲营养成分，加强护理，避免堵管。

1.3 观察指标

1.3.1 营养状态监测指标包括血清白蛋白、血清前白蛋白、血红蛋白，记录入NICU时及1周至少1次，多次监测的化验指标，取最低值。共3项指标。

1.3.2 胃肠道并发症包括呕吐、反流、腹胀、腹泻、应激性溃疡（呕血或黑便，胃液或便潜血试验阳性），共5项指标。

1.3.3 炎症情况评价包括HAP发生率、炎症指标变化，包括血常规WBC、CRP、PCT，记录入NICU后1周至少1次，多次监测的化验指标，取最高值，共4项指标。HAP诊断标准参照2005年美国《医院获得性肺炎治疗指南》[2]。

1.3.4 N ICU停留时间、费用及预后包括NICU停留时间、NICU费用、GCS评分、病死率，共4项指标。

1.4 统计学方法

所得数据应用SPSS 19.0统计处理软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）形式表示，组间比较采用t检验，组间计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

鼻空肠营养组营养状态参数较对照组较好，治疗后血清白蛋白、血清前白蛋白、血红蛋白指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在胃肠道并发症方面，两组腹泻发生率接近，鼻空肠营养组应激性溃疡更多见，而呕吐、胃食管反流、腹胀发生率较低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。鼻空肠营养组HAP发生率相对较低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。鼻空肠营养组PCT、CRP、血WBC水平较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。鼻空肠营养组NICU费用和平均NICU停留时间相对较短，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者GCS评分、病死率相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗后观察指标比较Table 2 Com parison of observation indexes between the two groups after treatment

3 讨论

对于重症患者是否应放置空肠管仍有争议。一组多中心随机对照研究表明，早期空肠营养不会增加能量供应，不会减少呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）发生率，且易导致轻度上消化道出血发生率增加，不推荐常规放置[3]。WAN等[4]研究发现早期危重患者放置鼻空肠管，可明显改善营养状况、降低危重患者鼻胃管肠内营养的并发症。2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议，对于长时间不能经口进食患者，可行经皮内镜下胃造瘘（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）营养支持治疗[5]。但LUK等[6]研究表明通过PEG和鼻胃管喂养对吸入性肺炎的风险相似，PEG并发症发生率较高，而空肠喂养可降低高危患者吸入性肺炎的发生率。综合目前国内外研究，考虑NICU患者留置鼻空肠营养管是利大于弊的，而本文中合并胃潴留的NICU患者，由于合并胃肠动力不足，继续行鼻胃管或给予PEG理论上讲是不合适的。上述患者给予留置鼻空肠管后，患者对肠内营养耐受性更好，能尽快达到营养目标值，患者营养状态明显好于对照组，相比对照组，患者行鼻肠管营养支持治疗后避免了因营养不良发生低蛋白血症、贫血，住院花费更低，NICU停留时间更短，虽然两组间HAP发生率、病死率差异无统计学意义，但可以观察到炎症指标是有显著差异的。因此，在临床上值得进一步研究和推广。

肠内营养推荐用于重症患者，但在一些研究中，当患者头部位置过低，行气管插管或气管切开后气管套囊压力不足时，频繁留置鼻胃管，胃残余量增多后续处理不当均是HAP的危险因素。有报道表明，气管内反复插管是HAP发生的重要危险因素[7]。由于NICU患者多合并严重脑血管病，合并意识障碍，咽反射减弱，吞咽困难，定期更换胃管时难以避免有误入气管可能，且反复插管易导致细菌移位、定植，而鼻空肠管保留时间相对较长，侵入性操作频率相对较少，胃镜辅助下置入鼻空肠管无误入气管的可能，且可长时间留置不必更换，推测可能是HAP发生率相对较少的原因之一。同时，对于NICU合并胃潴留的患者留置鼻空肠管后，呕吐、反流、腹胀发生率相对较低，WBC、CRP、PCT炎症指标明显低于鼻胃管组，说明鼻空肠营养可能对于NICU患者发生胃潴留后降低吸入性肺炎发生具有一定作用，留置鼻空肠管后，幽门括约肌、十二指肠悬韧带能有效阻止肠内容物反流，患者发生胃肠-口腔-肺逆行感染机会少，吸入性肺炎概率有所降低。有研究表明，当给予鼻胃管肠内营养后胃液pH值有所上升，而胃液碱化导致胃腔内细菌及真菌增多，可使HAP发生率增加[8]。鼻空肠营养支持治疗食物直接进入空肠，对胃液pH值影响小，肠源性菌群移位发生概率小，有助于进一步降低HAP的发生率。

鼻空肠管置入有很多方法，SILVA等[9]认为对于胃肠动力不足患者，床旁应用高剂量甲氧氯普胺或促胃动力药物辅助置入鼻肠管有可能出现严重且不可逆的不良反应。一项随机研究表明，X线与内镜下放置鼻空肠管，患者吸入性肺炎的风险近似[10]。由于胃镜辅助比X线更直观准确，留置成功率高，无需转运患者，且无放射性，胃镜辅助下鼻空肠管置入可能为一种安全有效的置管手段。有报道表明，内镜辅助下置入鼻空肠管是成功率最高的方法[11]。结合具体操作过程体会，内镜下导丝引导置入鼻空肠管，床旁即可完成，避免了徒手插管的盲目性和危重患者来回搬运，使风险和并发症降至最低[12]，同时操作时间短，鼻胃镜由于直径较细，患者易耐受，并且可以充分观察到狭窄段的位置及估测置入鼻肠管长度，而导丝引导下置入鼻肠管可以有效降低置入阻力和营养管打折弯曲成角等情况，同时有效避免退镜时鼻肠管脱出，保证了置入成功率。

有报道表明，高达65.0%的重症监护病房患者出现胃肠功能紊乱症状，如胃残余量高，呕吐和腹胀等，尤其是胃十二指肠动力障碍，增加胃食管反流导致不耐受，在以上的重症患者中，约90.0%胃肠运动障碍可通过空肠管解决[13]。王桥生等[14]报道合并高误吸风险的脑卒中患者给予鼻肠管行空肠营养后肠内营养中断减少，有利于患者营养状态的维持。在本研究中，鼻空肠管除了改善肠内营养的耐受性外，也可改善患者营养状态，同时减少了胃食管反流和HAP的发生率，且患者能以更短时间达到营养目标值，当患者营养状态改善后，HAP发生率也相对较低，同时缩短了NICU的入住时间和费用。因此，对于NICU合并胃潴留患者，行胃镜辅助下鼻空肠管置入值得推荐。

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