Roux-en-Y重建术后经内镜逆行胰胆管造影的应用研究*

（南京医科大学第二附属医院 消化医学中心，江苏 南京 210011）

近年来，随着内镜器械的发展及操作技术的提高，经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已广泛应用于胆胰疾病的诊疗。然而，在胃肠道重建术后行ERCP明显难于正常解剖，尤其在Roux-en-Y术后成功率更低，使内镜操作者面临巨大的挑战。本研究回顾性分析在Roux-en-Y术后行ERCP的诊疗方法，以探讨ERCP在Roux-en-Y术后的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月-2017年1月在本院收治的22例行Roux-en-Y重建术后行ERCP的患者资料。其中，男12例，女10例，年龄28～85岁，平均53.2岁。22例Roux-en-Y重建术的患者中胆管-空肠吻合术18例，胃-空肠吻合术2例，食管胃空肠间置吻合术1例，胰管-空肠吻合术1例。ERCP检查和治疗的适应证与禁忌证均参照2010版ERCP诊治指南[1]。

1.2 术前准备及仪器设备

1.2.1 术前准备术前禁水禁食12 h，使胃及空肠上段较干净，便于操作。

1.2.2 仪器设备Olympus胃镜，Olympus JF260十二指肠侧视镜，Olympus SIF-Q260有效工作长度200 cm的单气囊小肠镜（single balloon endoscopy，SBE），Boston斑马导丝，TERUMO超滑亲水导丝，Olympus造影导管，Olympus取石网篮，Cook公司碎石网篮，Boston胆管塑料支架，Boston鼻胆引流管。

1.3 操作方法

术中典型病例手术过程见图1和2。18例胆管-空肠Roux-en-Y吻合术后的患者，取俯卧位，静吸复合麻醉后，SBE经口进入食管，在导丝及造影剂引导下，通过与外套管反复充气、吸气、镜端钩拉和推拉镜身等动作进镜，当出现小肠-小肠Y形吻合口时，观察是否有胆汁样液体排出、肠道内容物及透视下内镜走向判断输入袢，确定输入袢后充盈气囊稳定镜身，通过吻合口后行胆管造影，并予以相关治疗。2例胃-空肠Roux-en-Y吻合术后的患者，取左侧卧位，静吸复合麻醉后，SBE经口到达胃-空肠吻合口，在导丝引导下缓慢进镜通过吻合口，当出现小肠-小肠Y形吻合口时，观察是否有胆汁样液体排出、气泡及透视下内镜走向判断输入袢，确定后充盈气囊稳定镜身，结合X线透视，导丝进入输入袢，小肠镜在导丝引导下缓慢进镜，通过十二指肠悬韧带，至十二指肠盲端，并对十二指肠乳头进行插管并行胆管造影，予以相关治疗。1例食管胃空肠间置Roux-en-Y吻合术后的患者，取左侧卧位，静吸复合麻醉后，胃镜经口通过食管空肠吻合口后，缓慢进镜约16 cm见一狭窄吻合口，沿原通道继续进镜，当出现小肠-小肠Y形吻合口后，结合X线透视，确定狭窄吻合口为胃肠吻合口，内镜撤回到胃肠吻合口，缓慢进镜进入残胃，到达十二指肠乳头，留置导丝，将胃镜换成十二指肠侧视镜，在导丝引导下，到达十二指肠乳头，予以插管并胆管造影，行相关治疗；1例胰管-空肠Roux-en-Y吻合术后的患者，取左侧卧位，静吸复合麻醉后，十二指肠侧视镜经口通过食管、胃到达十二指肠，行乳头插管至胰管，置入导丝，行胰管造影并予以相关治疗。

图1 食管-空肠间置术后十二指肠镜在导丝引导下通过狭窄的胃肠吻合口到达乳头Fig.1 The duodenoscope passed the stenotic anastomosis and arrived at the major papilla by the guide in modified double tracks anastomosis

图2 胆管-空肠Roux-en-Y吻合术后小肠镜到达胆管-空肠吻合口并取出结石Fig.2 Enteroscopy arrived the cholangiojejunostom y and removed the stone

2 结果

2.1 手术操作时间

由于Roux-en-Y重建术后患者消化道解剖结构改变，增加操作难度，导致手术时间延长。本研究中进镜与插管平均操作时间为74.1和22.5 min。

2.2 进镜成功率

22例Roux-en-Y重建术后的患者，总体进镜成功率为81.8%（18/22）。进镜失败4例中有3例为胆管-空肠Roux-en-Y吻合术后患者，由于输入袢严重扭曲且伴有黏连，且肠-肠吻合口严重狭窄，为防止出现出血、穿孔等并发症而放弃进镜；1例胃-肠Rouxen-Y吻合术后患者，由于Y吻合为侧侧吻合，使其角度较大，且伴有输入袢重度粘连，故放弃进镜。

2.3 治疗成功率

22例Roux-en-Y重建术后的患者，总体治疗成功率为77.2%（17/22）。其中有4例进镜失败转至外科进一步治疗，另1例为胆管-空肠吻合口重度狭窄，予以球囊扩张，患者不能耐受而终止手术，接受保守治疗。而12例胆管结石（3例为胆总管结石与9例肝管结石）和5例狭窄（1例胆管-空肠吻合口轻度狭窄、1例胰管轻度狭窄以及3例为胆总管下段扭曲狭窄）分别成功取石和置入支架。

2.4 并发症发生率

22例Roux-en-Y重建术后的患者中有2例因乳头括约肌切开局部渗血，有1例因球囊扩张少量出血，予以喷洒去甲肾上腺素后出血停止。并发症发生率为13.6%（3/22），其余患者均未发生消化道穿孔、出血、肠系膜撕裂、重症胰腺炎及猝死等并发症。

3 讨论

3.1 ERCP技术在Roux-en-Y术中的应用

ERCP技术是目前诊疗胆胰疾病的重要方法之一，但对于胃肠道重建术后胆胰疾病的患者，行传统的ERCP诊疗难度较大。Roux-en-Y术式在胃肠道重建术中最为复杂，行ERCP操作难度更大。其主要包括远端胃切除的胃-空肠吻合术、全胃切除的食管-空肠吻合术、胆管-空肠吻合术、肝-空肠吻合术和胰管-空肠吻合术等[2]。对这类胃肠道重建术后的患者，给医患双方带来巨大挑战。有报道显示[3]，小肠镜或十二直肠镜在胃-空肠Roux-en-Y重建术后患者行ERCP成功率仅为33.0%～67.0%。随着内镜器械及操作技术的发展，2005年HARUTA等[4]首次报道ERCP在双气囊小肠镜（double balloon endoscopy，DBE）的辅助下，成功治疗肝移植术后胆管-空肠Roux-en-Y吻合的患者；2008年MÖNKEMÜLLER等[5]首次成功在Roux-en-Y胃旁路术后患者运用SBE辅助下ERCP，后越来越多的研究[6-7]已证实Roux-en-Y胃肠道重建术后患者运用SBE和DBE辅助下ERCP的安全性及有效性。近年来，螺旋小肠镜（spiral enteroscope，SE）辅助下ERCP开始应用，并有报道[8]其在胃肠道重建术后的患者中到达乳头和治疗成功率分别为77.0%和69.0%。一项多中心研究发现[9]，945例胃肠道重建术后患者，在DBE、SBE和SE辅助下行ERCP，其中Roux-en-Y吻合术后患者到达乳头率为80.0%，治疗成功率为70.0%，其总体并发症发生率为3.4%，且DBE、SBE和SE的成功率相似。近年来，有文献报道[10-11]，腹腔镜行胃造瘘术联合ERCP应用于Roux-en-Y吻合术后患者，尤其是＞150 cm的吻合通道，其成功率为100.0%。

3.2 ERCP的应用难点

虽然内镜技术已取得突破性进展，但目前仍无一种内镜可以便于所有胃肠道重建术后的ERCP操作。在本研究中，22例Roux-en-Y吻合术后的患者，内镜治疗总成功率为77.2%（17/22）。在ERCP操作中，医师还会面临一些挑战。

3.2.1 掌握患者手术方式术前详细询问患者既往接受的手术及手术方式，且咨询外科医生及查阅文献，以掌握胃肠道重建后的解剖结构。

3.2.2 判断输入袢小肠通道长且扭曲，内镜操作者很容易错判方向。而成功判断输入袢是ERCP成功的基础。在本研究中1例食管胃空肠间置Roux-en-Y术后患者，判断输入袢的关键是确认胃肠吻合口。胃镜经口通过食管-空肠吻合口后，进镜约12 cm见一吻合口，选择沿原通道继续进镜，当出现小肠-小肠Y形吻合口后，结合X线透视，确定之前所见的吻合口为胃肠吻合口。此吻合口较小且隐蔽，故在进镜过程中要缓慢、反复调整视野及仔细观察小肠壁变化情况来确定胃肠吻合口的位置。1例胰管-空肠Rouxen-Y吻合术后，运用十二指肠侧视镜经口、食管、胃到达十二指肠乳头，对胰管造影成功，不需要通过Y形肠道。20例患者运用SBE，通过反复充气、吸气、镜端钩拉和推拉镜身及外套管等动作进镜，当出现进镜困难时，切勿盲目进镜，以防出现出血和穿孔等情况。可稍退内镜，改变患者体位、钩拉拉直或旋转进镜，也可注入造影剂，在X透析下判断肠道走向。当出现Y形小肠-小肠吻合口时，观察肠道内容物、是否有胆汁样液体排出及透视下内镜走向判断输入袢。若难以判断输入袢，可尝试进入任一肠道并用美蓝标记，防止反复进入错误肠道。亦有研究报道[12]用靛胭脂腔内注射方法判断输入袢，其成功率达80.0%，有望在未来应用于胃肠道Roux-en-Y吻合术后ERCP输入袢的确认。

3.2.3 进入输入袢成功进入输入袢，是消化道Roux-en-Y吻合术后ERCP成功的关键。肠道粘连和Y形肠-肠吻合口成角是影响能否成功进入输入袢的主要因素。Y形肠-肠吻合口若是侧侧吻合则较难进入输入袢，而若为端侧吻合则容易进入输入袢。在本研究中，1例食管空肠间置Roux-en-Y术后患者，由于十二指肠侧视镜便于乳头插管，小肠镜通过Y肠袢有更高的穿孔及出血风险[13]，故考虑尝试先从胃肠吻合口进镜。本病例胃肠吻合口相对狭窄，且伴有轻度粘连，故在X线透视下，调整患者体位，缓慢谨慎进镜，成功通过胃肠吻合口后到达十二指肠乳头，留置导丝后，换成十二指肠侧视镜沿着导丝进镜，成功到达十二指肠乳头。20例应用SBE辅助下ERCP，为避免盲目进镜，先向输入袢内注入造影剂，观察X线透视图了解肠道是否成角、肠道走向及是否有狭窄。再将外套管充气，稍向回拉，使肠-肠吻合V形角度变大，并稳定镜身，在患者体位改变的辅助下，反复钩拉缓慢进镜。在操作过程中，控制钩拉力度及幅度，动作轻柔、进镜谨慎，谨防出现肠道出血、穿孔及肠系膜撕裂等并发症的发生。在20例SBE辅助下ERCP操作中，有16例成功进镜，成功率为80.0%。进镜失败4例中有3例为胆管-空肠Roux-en-Y吻合术后患者，由于输入袢严重扭曲且伴有粘连，且肠-肠吻合口严重狭窄，为防止出现出血、穿孔等并发症而放弃进镜；1例胃-肠Roux-en-Y吻合术后患者，由于Y吻合为侧侧吻合，使其角度较大，且伴有输入袢重度粘连，故放弃进镜。4例均转至外科进一步治疗。

3.2.4 通过屈氏韧带屈氏韧带是位于第二腰椎左侧，将十二指肠空肠曲固定于腹后壁。由于Rouxen-Y术改变屈氏韧带的生理走向，从而改变十二指肠空肠曲的角度，影响内镜通过屈氏韧带的难易程度。类似于结肠镜通过结肠脾曲和肝曲，内镜通过屈氏韧带的方法亦是不见肠腔不进镜。通过调整患者体位，采取钩拉拉直法寻找肠腔，若仍未见肠腔，可结合腹部按摩镜头、外套管反复充气吸气，重复几次，即可见到肠腔。由于屈氏韧带使十二指肠与空肠间存在角度，故在进镜过程中要注意调整内镜角度，控制钩拉力度及幅度，缓慢谨慎进镜，动作要轻柔，谨防出现肠道出血、穿孔等并发症。在本研究中SBE通过以上方法成功通过屈氏韧带到达十二指肠乳头，而未出现不良并发症。

3.2.5 内镜插管食管空肠间置Roux-en-Y术患者胆管造影，提示胆总管结石，予以乳头括约肌切开，并成功取石及置入鼻胆管引流管；1例成功进镜的胃-空肠Roux-en-Y吻合术后患者，当SBE到达十二指肠乳头时，由于内镜是从Y形肠袢到达十二指肠乳头，故观察到的乳头及开口方向与常规的ERCP不同。调整内镜视野及患者体位，先使造影导管接触乳头，再调整旋钮，使内镜靠近乳头，行电针开窗后，内镜成功插入胆管，予以造影，提示胆总管结石，予以乳头括约肌切开，取石网篮取出结石并予以鼻胆管引流。15例成功进入输入袢的胆管-空肠Roux-en-Y吻合术后患者，由于吻合口无隆起的乳头，且开口易被小肠黏膜皱襞、胆泥和泡沫等遮挡，故寻找胆肠吻合口比较困难。在操作中，先使内镜到达空肠盲端，调整视野使镜面朝上，一边冲洗肠道，一边缓慢退镜，仔细观察是否有黏膜组织变化、胆汁排出等情况判断胆管-空肠吻合口。确定吻合口后，外套管气囊充气稳定镜身，由于胆管-空肠吻合口无括约肌，故较容易插管，予以造影后，10例患者成功取出结石、4例因胆总管或吻合口狭窄置入塑料支架，1例因胆管-空肠吻合口重度狭窄予以球囊扩张，患者不能耐受，而终止内镜治疗，接受保守治疗。

在本研究中，22例不同类型的Roux-en-Y吻合术后患者，因胆胰疾病需行ERCP操作，虽较传统ERCP难度大，但笔者克服以上难点，使总体进镜和治疗成功率为分别为81.8%（18/22）和77.2%（17/22），且无重大并发症发生，故认为ERCP可作为消化道Roux-en-Y吻合术后患者安全有效的诊疗方法，而避免手术，减轻患者及家属负担。望本文能为内镜操作者在遇到类似Roux-en-Y术后患者行ERCP提供一定的经验。

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