咽保护管在肝硬化食管胃静脉曲张患者内镜治疗中的应用价值

（1.温州医科大学附属乐清医院 消化内科，浙江 乐清 325600；2.温州医科大学附属第一医院 消化内科，浙江 温州 325000）

肝硬化食管胃静脉曲张患者，由于肝功能受损，肝脏合成凝血因子的减少，脾功能亢进导致血小板的降低等因素，往往存在凝血功能障碍，本身就存在出血倾向；另外，在食管胃曲张静脉治疗过程中，也可能发生静脉的破裂导致出血；随着对内镜诊疗过程中患者的舒适度和配合度要求的提高，在静脉镇静麻醉支持下的内镜诊疗，已经成为目前本院内镜下治疗的必然趋势，但是静脉镇静麻醉状态下，患者自身的气道防御性保护反射受到抑制，在胃镜诊治过程中，极易出现误吸、吸入性肺炎，甚至窒息，导致严重并发症的发生，影响疾病的转归和预后，甚至导致患者的死亡，给患者及其家庭带来不幸，也给广大医护人员造成极大的心理压力。此时，气道保护就显得尤为重要。咽保护管，就是在行胃镜诊疗的过程中，能够有效的保护咽部、保持呼吸道的通畅，防止上述并发症的发生，为诊疗过程提供安全保障，更好的提高诊治效果。本研究回顾性总结了温州医科大学附属乐清医院120例食管胃静脉曲张患者的胃镜诊治临床资料，以评价咽保护管在肝硬化食管胃静脉曲张患者的内镜治疗中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月-2016年10月入住本科并接受了内镜下治疗的肝硬化食管胃静脉曲张共200例，100例患者在治疗过程中使用了咽保护管，另外100例患者未使用咽保护管，在两组患者中各随机抽取60例作为研究对象。其中，男75例，女45例，年龄36～68岁，（52.4±4.5）岁。乙肝后肝硬化患者85例，酒精性肝硬化患者30例，其他原因引起的肝硬化患者5例。咽保护管组（内镜治疗中使用了咽保护管），年龄38～68岁，（53.4±5.0）岁，乙肝后肝硬化41例，酒精性肝硬化17例，其他原因肝硬化2例。对照组（内镜治疗中未使用咽保护管），年龄36～66岁，（51.2±5.5）岁，乙肝后肝硬化44例，酒精性肝硬化13例，其他原因肝硬化3例。

纳入标准：根据既往病史、临床表现、实验室检查、腹部B超和（或）CT等，确诊肝硬化并存在食管胃静脉曲张。所有患者均经由内镜诊断证实为食管和/或胃静脉曲张；包括出血急性期（出血24 h内），或者择期行食管胃静脉曲张内镜下治疗（包括多次治疗患者）；且胃镜检查治疗前均无误吸及肺炎病史，血氧饱和度98.0%以上。排除标准：非静脉曲张性消化道出血患者；伴有严重心肺疾病；治疗前有肺部疾病史；治疗1周内有服用抗凝药物如阿司匹林等；Child-pugh C级患者；属内镜下治疗禁忌者。

1.2 器械与方法

采用咽保护管套件（日本住友株社）、电子胃镜（Olympus GIF-Q260、Olympus GIF-H260型，活检孔道2.8 mm）、套扎器为6连发套扎器（天津天医公司）、注射针为23 G～25 G一次性硬化针（日本Olympus公司）、α-氰基丙烯酸酯快速医用胶（广州白云医用胶有限公司）。所有患者在胃镜检查前均予查血常规、肝肾功能、电解质、出凝血功能、心电图，并予备血，开放两路静脉通道备用。质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）抑酸，生长抑素或其衍生物降低门脉压力，适当扩容、输血、补液抗休克治疗，静脉营养支持。所有患者均在胃镜室、在静脉麻醉（2.0%丙泊酚镇静）支持下行胃镜检查和治疗，诊疗过程中采用鼻导管吸氧。其中对照组中，1例患者因在镇静过程中出现呼吸抑制、氧饱和度下降，改为使用气管插管，待氧饱和度回升后，继续治疗。胃镜检查治疗均由消化内科经验丰富的医师进行操作。如果发现为食管静脉曲张者，则采用套扎术，均在齿状线上开始螺旋式自下而上套扎曲张静脉。如果发现为胃静脉曲张者，则行静脉组织胶注射术，组织胶的注射采用“三明治”法。如果为食管胃底静脉均有曲张者，则先行组织胶注射治疗，再行套扎术治疗[1-4]。比较两组的内镜治疗成功率、并发症。

因咽保护管在国内外的文献中鲜有报道，遂在此首先将咽保护管做一简单介绍说明。咽保护管，也称外套管，主要由咽保护管和配套牙垫两部分组成。主体材料为塑料，管腔内部有金属支撑，防止使用过程中变形，工作长度230.0 mm，管腔内径18.0 mm。使用时将牙垫置于患者口中，将咽保护管套在内镜近操作部，内镜检查完成后，确认需要内镜下治疗，将胃镜头端置于患者胃腔内，在咽保护管外涂上润滑油，将咽保护管沿胃镜插入食管，留置咽保护管并卡入口垫[5]，咽保护管头端可到达食管上端约9 cm，在发生食管胃静脉曲张出血和胃液返流等情况时，液体可经咽保护管直接到达口腔外，从而防止误吸的发生；同时，也避免了因治疗过程中胃镜反复进出咽部导致的损伤。本品可以经清洗消毒后反复使用。见附图。

附图 咽保护管Attached fig.Pharyngeal protection tube

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料组间的比较采用χ2检验，并采用连续性校正。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者内镜下形态及治疗情况

120例肝硬化食管胃静脉曲张患者中，食管静脉曲张（esophageal varices，EV）78例（65.0%），胃静脉曲张（Ggastric varices，GV）42例（35.0%），其中4例为孤立性胃静脉曲张（isolated gastric varices，IGV），其余均合并EV。急诊内镜治疗（活动性出血）共18例；治疗术中出血共11例。120例治疗完成112例，总体治疗完成率93.3%。其中，咽保护管组急诊内镜治疗（活动性出血）8例，术中出血6例；对照组急诊内镜治疗（活动性出血）10例，术中出血5例。

2.2 两组患者治疗完成率

咽保护管组共60例。其中，EV 40例，GV 20例，治疗完成59例，完成率98.3%；其中5例发生术中出血，但不影响继续治疗；1例因发生术中大出血无法进一步治疗，转入ICU气管插管后再行内镜下治疗，未能成功止血，改用三腔二囊管压迫止血成功。60例患者均未发生误吸、窒息和吸入性肺炎等并发症。对照组共60例，其中EV 38例，GV 22例，治疗完成53例，完成率88.3%；5例发生术中出血，4例改为咽保护管下内镜治疗；1例治疗过程中出现大出血，无法进一步治疗，转入ICU行三腔二囊管压迫止血治疗，止血成功；1例因镇静过程中发生呼吸抑制，氧饱和度下降，在内镜室行气管插管、机械通气，待氧饱和度回升后，继续治疗。咽保护管组治疗完成率明显高于未使用咽保护管组，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.82，P=0.038）。

2.3 两组患者并发症比较

咽保护管组没有发生误吸、窒息和吸入性肺炎等并发症；对照组发生7例误吸、窒息、吸入性肺炎，并发症发生率为11.7%（7/60）；咽保护管组并发症发生率明显低于对照组；两组比较差异有统计学意义（χ2=7.43，P=0.008）。

3 讨论

近年来，随着内镜设备和技术的突飞猛进，内镜检查和治疗手段不断丰富，大部分肝硬化食管胃静脉曲张患者可以得到及时的救治，内镜下治疗已经成为治疗食管胃静脉曲张治疗的首选方案[6]。而在治疗过程中，保持气道通畅，防止误吸、吸入性肺炎和窒息等并发症的发生，无疑是治疗过程中的必要措施，更是胃镜下顺利完成检查和治疗的重要保障，也是食管胃静脉曲张预防出血治疗，包括消化道急性出血止血治疗成功的先决条件[7]。2010年开始，笔者就经过积极探索，总结分析了气管插管在内镜治疗消化道大出血治疗中的临床应用效果，研究表明，气道保护，可以提高急诊胃镜治疗食管胃静脉曲张破裂大出血止血治疗的成功率，并降低其并发症的发生[8]。然而，气管插管及机械通气虽然能给患者在内镜治疗过程中提供安全保障，但大部分需要在ICU中才能实施，其医疗成本较高，操作流程繁复，推广难度大，也不适用于没有食管胃静脉破裂出血的患者。笔者认为，咽保护管在急性消化道出血患者，以及术中可能发生出血的患者中，其气道保护作用尤为突出。食管胃静脉曲张，择期内镜下治疗的患者，在其治疗过程中，出血的发生往往难以预测[9]，笔者提倡在所有食管胃静脉曲张内镜下治疗的患者，常规使用咽保护管，以减少并发症的发生，提高治疗的成功率。

通过咽保护管的气道保护作用，保障了呼吸道的畅通，有效地防止了胃镜操作过程中，因患者出现呕吐、呕血或在内镜下寻找出血灶时，大量冲洗入胃的液体返流引起的误吸、窒息等情况的发生[10]。咽保护管在胃镜诊治肝硬化食管胃静脉曲张患者过程中的优势在于：在保证气道保护效果、降低内镜下诊治并发症的同时，比气管插管操作简便，在内镜室就可以完成整个操作，极大地简化了气道保护的操作流程，减轻了麻醉师的工作负担，可以让其更专注于患者生命体征的监测，大大节省了患者的镇静麻醉费用，减轻患者的经济负担，节约了医疗资源。

在临床工作中，上消化道出血是一个病情凶险的疾病，食管胃静脉曲张破裂出血更是来势汹汹的洪水猛兽。操作简便、费用低廉，安全可靠的气道保护，一直是消化科、内镜医师以及麻醉师渴望的一种保障措施。在肝硬化食管胃静脉曲张患者的内镜治疗过程中，使用咽保护管，可以提高治疗完成率，降低并发症的发生率，其临床价值显著，值得尝试和推广。

[1]陈天敏,陆华生,钱俊波,等.改良窥镜下食管血管结扎术治疗食管静脉曲张23例分析[J].南京医科大学学报(自然科学版),2005,25(9): 670-671.

[1]CHEN T M,LU H S,QIAN J B,et al.Analysis of 23 cases of esophageal varices treated by esophageal vascular ligation under modified endoscope[J].Journal of Nanjing Medical University (Natural Sciences),2005,25(9): 670-671.Chinese

[2]陈贻胜.食管胃底静脉曲张的内镜治疗[J].临床内科杂志,2004,21(5): 291-293.

[2]CHEN Y S.Endoscopic treatment on esophagus fundus ventricularis varication[J].J Clin Intern Med,2004,21(5): 291-293.Chinese

[3]令狐恩强.食管胃底静脉曲张致上消化道出血的内镜下诊治[J].继续医学教育,2007,21(3): 18-20.

[3]LINGHU E Q.Endoscopic diagnosis and treatment of upper gastrointestinal bleeding caused by gastroesophageal varices[J].Continuing Medical Education,2007,21(3): 18-20.Chinese

[4]卜小乐,丁大洪.全国食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范研讨会纪要[J].中华消化内镜杂志,2000,17(4): 200.

[4]BU X L,DING D H.Summary of diagnosis and treatment on gastroesophageal varices by endoscopy in China[J].Chin J Dig Endosc,2000,17(4): 200.Chinese

[5]江宏伟.食管胃静脉曲张[J].中国实用乡村医生杂志,2016,23(6): 26-28.

[5]JIANG H W.Esophageal and gastric varices[J].Chinese Practical Journal of Rural Doctor,2016,23(6): 26-28.Chinese

[6]卢向东.食管胃静脉曲张出血的治疗进展[J].医学综述,2011,17(3): 403-405.

[6]LU X D.Progress in management of esophogastric variceal bleeding[J].Medical Recapitulate,2011,17(3): 403-405.Chinese

[7]BHU IYAN MM,RAHMAN MM,K IBRIA MG,et al.Comparative study of endoscopic band ligation and sclerotherapy for treatment of oesophageal varices in cirrhotic patients[J].Bangladesh Med Res Counc Bull,2007,33(1): 31-39.

[8]谢建亮,张燕,陈旭鹏,等.气管插管在食管胃静脉曲张破裂大出血急诊胃镜治疗中的临床应用[J].中国内镜杂志,2014,20(9): 999-1000.

[8]XIE J L,ZHANG Y,CHEN X P,et al.Clinical application of tracheal intubation in emergency gastroscopy for esophageal and gastric varices bleeding[J].China Journal of Endoscopy,2014,20(9): 999-1000.Chinese

[9]张东伟,许树长,王志荣,等.不同方法治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的临床疗效分析[J].国际消化病杂志,2016,36(5): 303-306.

[9]ZHANG D W,XU S Z,WANG Z R,et al.Clinical analysis of different methods for treatment of gastroesophageal variceal bleeding in cirrhotic patients[J].Int J Gig Gis,2016,36(5): 303-306.Chinese

[10]CONSOLO P,LUIGIANO C,GIACOBBE G,et al.Cyanoacrylate glue in the management of gastric varices[J].Minerva Med,2009,100(1): 115-121.