梗阻性黄疸患者胆汁病原菌培养及药敏分析

（滨州医学院附属医院 消化内科，山东 滨州 256603）

胆道梗阻是肝胆疾病中常见的临床表现之一，正常情况下胆汁内是无菌的，但在合并梗阻性黄疸时，胆汁细菌的感染率明显上升。抗菌药物治疗是梗阻性黄疸合并感染的重要治疗措施之一。目前，胆汁细菌培养结果是诊断胆系感染及指导抗菌药物选择的金标准[1]。基层医院胆道感染经验性用药较多，针对性不强，了解梗阻性黄疸患者病原菌分布及其药物敏感性对于抗菌药物的选择至关重要。本研究调查分析了322例梗阻性黄疸者胆汁标本中病原菌分布及其耐药性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月-2016年4月本院消化内科及肝胆外科收治的梗阻性黄疸322例。其中，男186例，女136例，年龄18～92岁，平均（66.52±14.16）岁。患者均有不同程度的黄疸、发热及上腹痛。所有病例术前血清总胆红素均≥34.2μmol/L，并经影像学资料证实为胆道梗阻。其中，良性梗阻性黄疸288例：肝内外胆管结石215例，胆源性胰腺炎59例，胆管炎性狭窄9例，先天性胆总管扩张5例；恶性梗阻性黄疸34例：胆管癌28例（肝门部胆管癌2例，胆总管癌26例），胰腺癌4例，壶腹周围癌2例。

1.2 胆汁标本的采集

无论外科手术或经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）微创治疗，所有胆汁标本的收集均严格遵守以下操作：行ERCP治疗患者，常规进镜，当镜身到达十二指肠乳头部后，插管并经导丝确认进入胆道，经钳道注入生理盐水50 ml冲洗钳道，插入造影导管，然后注入生理盐水20 ml冲洗造影导管，在注入对比剂前，用无菌注射器抽取胆汁20 ml，立即注入细菌培养专用无菌试管内，进行病原菌培养及药敏分析。行外科手术治疗患者，患者取平卧位，常规消毒铺巾，沿手术切口逐层进腹探查腹腔获取胆汁标本，立即注入细菌培养专用无菌试管内，进行病原菌培养及药敏分析。

1.3 胆汁培养方法与药敏试验

将送检的胆汁标本放置于双相血培养瓶中37℃培养，待液相部分变浑浊或固相部分菌落生长时转接种于血平板与中国蓝琼脂平板上，细菌分离鉴定严格按照《全国临床检验操作规程》进行，分离所得的菌株用西门子公司的Miscroscan walkAway 96全自动细菌鉴定。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 25923和铜绿假单胞菌ATCC 27853。判定标准依据美国临床实验室国家标准化委员会（clinical and laboratory standards institute，NCCLS）公布的标准。

2 结果

2.1 细菌谱及药敏试验分析

2.1.1 细菌谱322例胆汁标本中，246例检出病原菌，阳性率为76.40%。共分离出病原菌267株，其中225例分离出单一病原菌（91.46%），21例分离出两种病原菌（8.54%）。革兰阴性菌208珠，革兰阳性菌48株，真菌11株。排名前3位的病原菌分别为大肠埃希菌（142株，53.18%）、屎肠球菌（28株，10.49%）、肺炎克雷伯菌（27株，10.11%）。其中革兰阴性菌中排名前3位的细菌分别是大肠埃希菌（142株）、肺炎克雷伯菌（27株）、弗氏枸橼酸杆菌（10株）。革兰阳性菌中主要以屎肠球菌（28株）、粪肠球菌（8株）为主。真菌11株，包括白色念珠菌9株、产假丝酵母菌1株、热带念珠菌1株，未查见厌氧菌。见表1。

246例阳性标本中225例分离出单一病原菌（91.46%），21例分离出两种病原菌（8.54%），其中21例混合性感染中，6例为大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌肺炎亚种混合感染，5例大肠埃希菌与屎肠球菌混合感染，3例为大肠埃希菌与弗氏枸橼酸杆菌混合感染，2例为大肠埃希菌与奇异变形杆菌与混合感染，1例为大肠埃希菌与粪肠球菌混合感染，1例为大肠埃希菌与星座链球菌混合感染，1例为大肠埃希菌与柯氏枸橼酸杆菌混合感染，1例为耐久肠球菌与弗氏枸橼酸杆菌混合感染，1例为屎肠球菌与产假丝酵母菌混合感染。

2.1.2 药敏试验革兰阴性菌对亚胺培南及美罗培南敏感性最高（敏感率均为98.08%），其次为头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦（敏感率分别为92.31%、88.46%和85.58%），对左氧氟沙星和氨曲南敏感性最低（敏感率分别为29.81%和28.37%），见表2。革兰阳性菌对利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素敏感性最高（敏感率均为100.00%），其次为氯霉素（敏感率为88.89%），对左氧氟沙星敏感性较低（敏感率为25.00%），见表3。研究发现，屎肠球菌对多种抗菌药物耐药性明显高于粪肠球菌。

2.2 术前经验性用药

本研究322例患者中有281例术前经验性应用抗菌药物，219例应用单一抗菌药物抗感染，主要为左氧氟沙星（86/219），其次为头孢哌酮/舒巴坦（70/219）和其他（63/219）；62例两联抗感染治疗，主要为头孢哌酮/舒巴坦+奥/甲硝唑（27/62）、左氧氟沙星+奥/甲硝唑（12/62）和其他（23/62）。

表1 梗阻性黄疸胆汁病原菌分布及构成比Table 1 Distribution and constituent ratio of bile pathogens in obstructive jaundice

表2 革兰阴性菌对常见抗菌药物耐药性分析 株（%）Table 2 Antim icrobial resistance of gram negative bacteria to common antibiotics n（%）

表3 主要肠球菌对常见抗菌药物耐药性分析 株（%）Table 3 Resistance analysis of main enterococci to common antibiotics n（%）

3 讨论

胆道梗阻是肝胆疾病中常见的临床表现之一，多种原因可导致胆道梗阻，例如胆管结石、胆管炎症和狭窄、胆管及壶腹部肿瘤和先天性胆道发育异常等。机体在正常状态下胆汁内是无菌的，胆管末端的Oddi括约肌可有效防止肠道细菌反流进入胆道，但研究发现在胆道梗阻尤其是合并梗阻性黄疸时，胆汁细菌感染概率明显上升[2]。BAE等[3]研究发现胆道细菌感染主要致病菌为革兰阴性杆菌，这些细菌均为条件致病菌，当细菌通过壶腹部或胆肠吻合处后逆行进入胆管或经血液进入肝胆道时，在胆道中滋生，造成胆道及全身感染。本文结果显示梗阻性黄疸胆道感染主要致病菌与上述研究结果相同，其中以大肠埃希菌为多见，革兰阳性球菌相对较少，主要为屎肠球菌与粪肠球菌，表明胆汁中细菌类型与肠道细菌类型基本相同。

本文322例胆汁培养者中246例检出病原菌，阳性率为76.40%，与孟庆玲等[4]报道的75.90%相似，明显高于赵登秋等[5]报道的38.70%，这可能与所患疾病、耐药细菌谱随时代变迁、抗菌药物使用不当以及样本量、胆汁采集和培养技术等方面的差异有关[6]。246例胆汁标本中共分离出病原菌267株，其中革兰阴性菌208珠，革兰阳性菌48株，真菌11株。排名前3位的细菌分别为大肠埃希菌（142株，53.18%）、屎肠球菌（28株，10.49%）、肺炎克雷伯菌（27株，10.11%）。其中革兰阴性菌中排名前3位的细菌分别是大肠埃希菌（142株）、肺炎克雷伯菌（27株）、弗氏枸橼酸杆菌（10株）。排名前3位病原菌与既往文献报道大致相同[7-8]，但弗氏枸橼酸杆菌比例升高，葡萄球菌比例明显降低，这可能与近年来广谱抗生素的大量使用、胆道菌株耐药性变迁及术前抗生素的使用等有关。真菌以白色念珠菌为主。传统观点认为胆道感染常合并厌氧菌感染，但本研究未培养出厌氧菌，存在一定的漏检，但厌氧菌一般并不单独引起胆道感染，故在胆道感染患者的抗菌治疗时可常规加用抗厌氧菌药物[9]如甲硝唑、替硝唑等。临床微生物实验室应加强胆汁厌氧菌培养，为临床胆道感染常用的替硝唑用药提供科学实验依据。246例阳性标本中225例分离出单一病原菌（91.46%），21例分离出两种病原菌（8.54%），与国内报道混合性感染者相一致，混合性感染可能与近年抗菌药物的不合理应用有关。

本文267株病原菌中，革兰阴性杆菌208株，占77.90%，革兰阳性球菌48株，占17.98%。革兰阴性菌对亚胺培南及美罗培南敏感性最高（敏感率均为98.08%），其次为头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦（敏感率分别为92.31%、88.46%和85.58%），对左氧氟沙星和氨曲南敏感性最低（敏感率分别为29.81%和28.37%）。前3位敏感抗生素与既往报道相同[8]，相关文献指出，革兰阴性杆菌对美罗培南、亚胺培南的耐药率已从2006年的0.00%升至2012年的6.15%[10]，随着碳青酶烯类抗生素在临床的大量和不规范的应用，细菌耐碳青霉烯类药物的报道也将越来越多[11]。本研究中革兰阴性杆菌对美罗培南及亚胺培南耐药率为1.92%，低于上述文献报道。本文中尚未发现对美罗培南及亚胺培南耐药的大肠埃希菌菌株。但亚胺培南虽对革兰阴性菌效果显著，但其价格昂贵，并且在代谢过程，胆汁无法将其清除，需要通过肾脏进行排泄，加重了肾脏的负担，应用过程中因密切监测患者肾功能，并及早降阶梯治疗，缩短亚胺培南使用时间。因此，在临床经验性用药时，亚胺培南、美罗培南作为备选抗菌药物，在严重感染或其他抗生素无效时选用。革兰阳性菌中主要以肠球菌为主（包括屎肠球菌28株，粪肠球菌8株），屎肠球菌的耐药率要远高于粪肠球菌，与其他地方的监测结果相似[12-14]。本研究未发现对利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素的耐药革兰阳性菌株。

因病原学检查耗时较长，临床上遇到该类患者时首先给予的是经验性选用抗生素。本研究中有281例患者术前经验性应用抗菌药物，219例应用单一抗菌药物抗感染，主要为左氧氟沙星（86/219），其次为头孢哌酮/舒巴坦（70/219）和其他（63/219）；62例两联抗感染治疗，主要为头孢哌酮/舒巴坦+奥/甲硝唑（27/62）、左氧氟沙星+奥/甲硝唑（12/62）和其他（23/62）。本研究发现，左氧氟沙星经验性用药使用率较高，但耐药率明显升高，与既往指南推荐药物有所不同[15]，临床中已不推荐左氧氟沙星作为胆道感染一线抗菌药物[16]。本研究再次证实左氧氟沙星对革兰阴性杆菌及革兰阳性球菌耐药率均较高。随着抗生素的广泛使用，耐药菌株亦大量增加，在选择抗生素时最主要的依据是当时、当地抗菌谱和细菌耐药情况。这些经验往往是建立在当地的流行病学调查基础上的，准确的胆汁细菌培养和药敏分析至关重要。

综上所述，梗阻性黄疸患者胆道感染病原菌主要为革兰阴性菌，且以大肠埃希菌为主，头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感性较高，可作为首选抗菌药物，亚胺培南、美罗培南作为备选抗菌药物，在严重感染或其他抗菌药物无效的情况下考虑使用[17]。术前经验性应用抗菌药物针对性不强，左氧氟沙星在梗阻性黄疸中耐药率高，临床上经验性应用抗菌药物时应避免选用。

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