直乙结肠巨大异物嵌顿的内镜诊治分析（附7例报告）

冯轶，牛应林，李鹏，吕富靖，冀明

（1.贵州省遵义市播州区人民医院 消化内科，贵州 遵义 563100；2.首都医科大学附属北京友谊医院 消化内镜中心，北京 100050）

直乙结肠异物嵌顿是指异物停留在乙状结肠，两端被卡在直乙交界和降乙交界处，即异物的头端嵌顿乙状结肠与降结肠交界弯曲部，尾端嵌顿直肠与乙状结肠交界转角处，加之肠管痉挛收缩，导致异物无法上下移动，直乙结肠异物嵌顿多由肛门塞入引起，多见于肛门性自慰行为者和肛门异物癖好者，极少数为口源性，如不及时取出，可能引起腹痛、呕吐及排便、排气停止，重者肠穿孔引起弥漫性腹膜炎。首都医科大学附属北京友谊医院消化内镜中心2013年4月-2017年6月收治7例直乙结肠巨大异物嵌顿的患者。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

7例患者均为男性，年龄24～82岁，平均53.86岁，肛源性6例，口源性1例，7例均在外院行内镜下取出失败后转入本院，嵌顿时间24～48 h，静脉麻醉3例，清醒无镇静、镇痛4例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备心电图、血常规、凝血四项、腹部CT，清洁灌肠，签署知情同意书并告知可能获得的益处和风险。

1.2.2 器械奥林巴斯内镜（CF-H260AI、GIFQ260J、GIF-Q290J）、透明帽、CO2气泵、注水泵、圈套器和胃石碎石器等器械及附件。

1.2.3 操作方法术中患者取左侧卧位，内镜头端配戴透明帽，润滑透明帽及镜身，肛周涂抹润滑剂，进镜注水清洗肠腔残余粪便，观察异物大小、形态及种类，透明帽撑开异物嵌顿处黏膜，观察嵌顿处有无黏膜破损及溃疡形成，注入润滑剂（橄榄油或者胃镜润滑胶浆）及清水，圈套器尽量圈套异物末端，拖拉异物时便于异物与肠腔、镜身成一直线，普通圈套器无法套牢或者在拖拉过程中滑脱，换用特异头圈套器（胃石碎石器）使劲收紧，防止异物取出过程中滑脱，拖拉异物过程中反复旋转镜身、变换患者体位确保异物走向与肠腔方向一致，助手在腹部顺乙状结肠走行方向向下挤推，拖拉异物至直肠时，另一助手及时将食指中指伸入肛内夹住异物将其取出。

2 结果

口源性1例，镶嵌假牙，大小约2.0 cm×6.0 cm，予以圈套器取出；肛源性6例，其中带尾叉状铁钉1例，大小约2.5 cm×6.0 cm，予以圈套器取出；塑料条形物1例，大小约1.5 cm×16.0 cm，予以异物钳取出；玻璃试管1例，大小约2.0 cm×20.0 cm，予以圈套器配合手指取出；塑料瓶3例，成功取出2例，大小分别为4.0 cm×16.0 cm和3.5 cm×16.0 cm，腹部按压配合胃石碎石器及手指取出，失败1例，大小约5.0 cm×23.1 cm。直乙结肠嵌顿的异物及取出的部分异物见图1和2。

图1 直乙结肠嵌顿玻璃试管Fig.1 G lass tube incarcerated in rectum sigmoid colon

图2 直乙结肠嵌顿玻塑料瓶Fig.2 Plastic bottle incarcerated in rectum sigmoid colon

3 讨论

肛管直肠短而直，位置低，空间大，该处的异物可借助肛门镜、血管钳、圈套器和徒手等取出，何海军等[1]报道肛管直肠异物嵌顿29例中非手术取出24例，成功率可达82.75%，曹连英等[2]报道在左手拇指及食指的引导下，用直血管钳成功地从肛门内取出一直径约7.8 cm，长约20.0 cm的玉米棒子；如异物嵌顿在直乙拐弯处，内镜取出有一定难度，乙状结肠上下分别与降结肠、直肠相接呈“乙”字形弯曲或“S”形弯曲，肛源性的较大异物容易在此嵌顿，主要由于异物由肛门塞入时，肛门括约肌强烈收缩，肠管受到牵拉刺激产生逆向蠕动和虹吸作用，加之肠内黏液润滑作用，异物很容易向上移动至乙状结肠弯曲部嵌顿，个案病例报道内镜下很难取出，许锋等[3]报道3.0 cm×12.0 cm的塑料瓶内镜取出失败，借助外科手术取出，王静等[4]报道结肠镜下使用圈套器和异物钳无法抓取21.0 cm×5.5 cm的直乙结肠嵌顿的巨大玻璃瓶，最终在结肠镜直视下由有经验的结肠镜助手在腹部顺乙状结肠走行方向向下挤推取出。

本内镜中心收治的7例直乙结肠巨大异物嵌顿，成功取出6例（16.0 cm以上取出4例），失败1例，能够顺利将其取出的原因：①透明帽有助于暴露嵌顿部位；②圈取异物过程中不断向肠腔注入润滑剂（橄榄油）及清水，肠腔与异物阻力减低；③特异头圈套器（金属外鞘管的圈套器即胃石碎石器）套住的异物相对牢固，不容易滑脱；④套取异物过程中反复旋转镜身、变换患者体位确保异物走向与肠腔方向一致；⑤助手在腹部顺乙状结肠走行方向向下挤推有助于异物向直肠移动；⑥全麻状态下，肛门、肠管松弛，肠逆向蠕动和痉挛减弱，阻力降低有助于异物的取出。套取过程中需注意以下事项：①圈套器套取异物时抖动及上下移动圈套器，防止将黏膜与异物一起套住；②拖拉过程中保持异物与肠腔走向一致，防止二次损伤肠管；③拖拉异物至直肠时，及时用食指中指伸入肛内夹住异物将其取出，本组巨大塑料瓶及玻璃试管用此方法取出；④异物取出后进镜观察创面，如出现粘膜破损，钛铗或者尼龙绳配合钛铗闭和创面；⑤如合并穿孔、肠梗阻，或内镜下无法取出时，则需要在腹腔镜下[5]或外科手术取出。失败的原因分析：①嵌顿部位较高，肛门镜无法观察，血管钳、徒手无法抓住异物；②异物大（5.0 cm×23.1 cm），表面光滑，无侧孔，异物钳无法夹住，加之肠液的润滑，普通圈套器很难套牢，容易滑脱；③异物与肠壁紧贴，无操作空间，无法施行圈套；④无辅助性在腹部顺乙状结肠走行方向向下挤推，拖拉异物时阻力大，异物容易滑脱回复到原嵌顿部位，助手无法使用手指抓住异物。

近年来肛源性直乙结肠异物嵌顿病例逐渐增多，个案病例报道多以外科手术取出，内镜下取出创伤小，费用低，本消化内镜中心成功取出直乙结肠嵌顿巨大异物6例，无并发症的发生，但病例数少，需在更多的实际操作中不断总结经验。

[1]何海军,雷绍斌,龚德英.肛管直肠异物嵌顿29例临床分析[J].中华全科医学,2011,9(6): 882-883.

[1]HE H J,LEI S B,GONG D Y.Clinical analysis of 29 cases of patients with anal canal foreign body[J].Chinese Journal of General Practice,2011,9(6): 882-883.Chinese

[2]曹连英,朱立恩,王玉德.直肠罕见异物1例[J].中国保健营养,2012,22(7): 362.

[2]CAO L Y,ZHU L E,WANG Y D.1 cases of rare foreign body in rectum[J].China Health Care & Nutrition,2012,22(7): 362.Chinese

[3]许锋,王天游.直肠异物二例[J].中华临床医师杂志: 电子版,2013,7(15): 225.

[3]XU F,WANG T Y.2 cases of rectal foreign body[J].Chin J Clinicians: Electronic Edition,2013,7(15): 225.Chinese

[4]王静,孙劲文,刘晓川,等.结肠镜下取出直乙结肠嵌顿巨大玻璃瓶1例报告[J].中国内镜杂志,2015,21(5): 559-560.

[4]WANG J,SUN J W,LIU X C,et al.1 cases of took out large glass bottles incarcerated in rectum sigmoid colon under colonoscopy[J].China Journal of Endoscopy,2015,21(5): 559-560.Chinese

[5]KURER MA,DAVEY C,KHAN S,et al.Colorectal foreign bodies: a systematic review[J].Colorectal Dis,2010,12(9): 851-861.