镇静躁动评分在儿童支气管镜术前镇静中的应用*

[四川大学华西第二医院 儿科（出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室），四川 成都 610041]

镇静或麻醉是儿童支气管镜术不可缺少的步骤。目前支气管镜术的麻醉方法有清醒镇静后局部黏膜表面麻醉或全身麻醉。由于全身麻醉可抑制呼吸，增加术中、术后呼吸管理难度，需要麻醉师参与并在手术室操作，术后患儿恢复较慢，费用高[1-3]，所以对于情况稳定、仅需要进行简单检查、操作时间短以及需要观察气道和声带动态变化的儿童，多采用清醒镇静加局部黏膜表面麻醉[4]，以避免全身麻醉副作用、简化呼吸管理，不需在手术室操作，也不需要麻醉医师的参与。但是，实际操作中，儿童的清醒镇静应该达到什么镇静水平才能保证支气管镜诊疗过程顺利完成呢？用什么方法、什么标准来评估儿童的镇静水平呢？

咪达唑仑具有起效快、作用时间短、安全范围大、患者不能回忆起用药期间发生事情的特点，成为清醒镇静的首选药物。中华医学会儿科学分会呼吸学组儿科支气管镜协作组的《儿科支气管镜技术指南（2009版）》[5]及2010年英国国家健康与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）《儿童与青少年诊疗操作镇静指南》[6-7]建议：对儿童与青少年进行支气管镜检查时，应考虑选择咪达唑仑进行清醒镇静。但是部分儿童在使用咪达唑仑后，出现谵妄、躁动、攻击性行为等影响支气管镜检查，或镇静过度术后需要长时间监护，提示咪达唑仑剂量应个体化。在镇静时选用恰当的评估工具有利于观察患儿的镇静水平、便于操作并减少药物副作用。笔者在支气管镜检查诊疗术前镇静时采用Riker镇静-躁动评分[8]（sedation agitation scale，SAS）评估儿童镇静状态，根据SAS评分调整咪达唑仑剂量，取得了较满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月-2016年4月在四川大学华西第二医院需要接受支气管镜术的606例住院患儿为研究对象。排除标准：1个月以下婴儿；严重肝肾功能不全、心功能衰竭、呼吸衰竭，不能耐受支气管镜检查者；有严重上气道梗阻、镇静可导致梗阻加重、病情恶化者；接受呼吸机辅助通气者。所有患儿术前6 h禁食，3 h禁饮，术前30 min给予心电监护，鼻导管吸氧1.0～2.0 L/min，建立静脉通道。采用回顾性研究，将2014年1月-2014年10月收治的患儿纳入对照组，2014年11月-2016年4月收治的患儿纳入SAS组。术前与所有患儿的监护人都进行沟通并就检查及术前镇静与麻醉签署了知情同意书。606例患儿中，男364例，女242例；年龄（3.97±3.94）岁（1个月～17岁）；体重（16.18±10.65）kg（2.4～56.0 kg）；SAS评分组305例患儿，对照组301例，两组之间体重、性别、年龄分布和病房来源等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。SAS组患儿病种构成为肺炎合并肺不张281例、咯血9例、肺泡内出血3例、肺结核2例、喘息性疾病2例、其他4例，对照组患儿病种构成为肺炎合并肺不张268例、咯血9例、肺泡内出血2例、肺结核6例、喘息性疾病2例、其他12例。两组之间主要病种构成比例的差异无统计学意义（χ2=7.72，P=0.358）。

表1 两组患儿基本资料比较Table 1 Comparison of basic information between the two groups

1.2 表面麻醉

所有患儿在术前10～15 min给予2%利多卡因表面麻醉鼻腔及咽喉部。支气管镜进入气管后根据情况，1岁以上儿童追加2%利多卡因1.0～2.0 ml、1岁以下婴儿追加1%利多卡因1.0 ml；进入左右主支气管后追加1%利多卡因1.0～2.0 ml，全程利多卡因剂量不超过5.00～7.00 mg/kg。

1.3 SAS评分方法指导下清醒镇静

所有患儿术前10 min清醒镇静。对照组不进行SAS评分，由操作医生根据临床经验一次性给予咪达唑仑0.10～0.30 mg/kg，剂量不超过0.30 mg/kg或10.0 mg。SAS组患儿由操作医生根据SAS评分指导清醒镇静。SAS评分标准[8-9]：7分，拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床拦，攻击医护人员，在床上辗转挣扎；6分，需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管；5分，焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静；4分，安静，容易唤醒，服从命令；3分，嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡；2分，对躯体刺激有反应，不能交流及服从命令，有自主运动；1分，对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令。进行评估的医生和护士都经过了评分标准的培训。在接受支气管镜术前经静脉缓慢推注咪达唑仑0.10 mg/kg后，由操作医生和护士即刻进行SAS评分；如镇静效果不满意，按每次0.05～0.10 mg/kg逐渐追加咪达唑仑剂量，并持续SAS评分，直至评分达到3或4分，咪达唑仑剂量不超过0.30 mg/kg或10.0 mg。

1.4 观察指标

记录咪达唑仑用量，谵妄、躁动、呼吸抑制和镇静过度等药物不良反应，检查耗时，操作时间，参与人数和操作者满意程度。参与人数指参与检查的总人数，包括操作医生、护士、辅助固定患儿人员。操作者满意程度为操作医生对整个支气管镜检查过程的主观评估，操作顺利、无严重不良反应、无影响操作的躁动为满意；操作不顺利或中断、出现严重不良反应或镇静不满意影响操作、甚至出现非常躁动或危险躁动为不满意。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数比较用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SAS指导下支气管镜术效果评价

对照组患儿咪达唑仑的平均用量为（0.26±0.05）mg/kg，SAS评分组患儿咪达唑仑的平均用量为（0.21±0.06）mg/kg，后者的用量较前者低，差异有统计学意义（P=0.000）。SAS组支气管镜术的操作时间较对照组缩短、参与人数较对照组减少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。SAS评分组的操作者的满意率较对照组高，但是差异无统计学意义（P＞0.05）。以上提示，在SAS指导下，达到理想镇静水平的镇静药物用量减少、操作过程更为顺利、操作者满意率更高。见表2。

2.2 咪达唑仑所致不良反应

所有患儿完成检查后3 h恢复进食时，均无呛咳、误吸等异常情况发生。静脉注射咪达唑仑后，多数儿童能安静入睡，达到理想的镇静水平，但是少数儿童在用药后出现谵妄、兴奋和躁动等，极少数出现镇静过度和呼吸抑制的情况。其中，对照组有25例患儿出现明显的谵妄或躁动，SAS组仅有3例患儿出现明显躁动或谵妄，两组之间差异有统计学意义（χ2=606.00，P=0.000）；对照组有1例患儿出现镇静过度、1例患儿出现呼吸抑制，经过密切观察及对症处理后均无顺利苏醒，无不良后果发生，SAS组则无镇静过度及呼吸抑制情况发生。

表2 两组镇静效果比较Table 2 Comparison of effects of conscious sedation in bronchoscopy between the two gourps

3 讨论

镇静评分工具已成为重症监护病房和手术操作中评价镇静水平的必要手段[10-12]，包括主观和客观评估。客观评估工具准确，但需要专门的设备，评估指标多且复杂，临床应用受到一定限制。主观评估方法简单易行，部分评分方法的可行度、有效度等可与客观评估工具相当，临床应用更为广泛。目前，有5种常用评分工具[13]的可信度和适用性在成人得到了充分的验证和评估：Glasgow昏迷评分（GCS）、Ramsay评分（Ramsay Scale）、SAS、运动活动评定量表（motor activity scale，MAAS）[14]和Richmond镇静躁动评分（Richmond sedation-agitation scal，RASS）[15]。其中，Ramsay评分在成人支气管镜检查中得到应用[16-17]。但是在使用Ramsay评分评估时，仅就患者对刺激的反应强度来评估镇静深度，应用于儿童就显现出较多局限。GCS、MAAS和RASS评分的评估项目较多、方法复杂，不适用于儿童支气管镜检查。SAS评分在上世纪九十年代由RIKER等[8-9]提出，最早应用于成人ICU重症患者的镇静、躁动状态评估，评分在手术麻醉效果评价中、在各种评分工具中得到了最高的心理学评分，其参与者（包括ICU医生）可信度、判定可信度均为最高，能够区分不同临床情况下的镇静水平，其分值与客观评估工具脑电双频指数（bispectral index，BIS）或脑电波（electroencephalogram，EEG）指数呈中-高度相关，在儿童ICU镇静治疗的专家共识中，已被推荐用于儿童镇静水平评估[18]。SAS在评估镇静状态时对患者的躁动情况也能够客观描述，有利于检查者预测检查的难易程度、顺利程度，预估是否需要加强对患儿的约束、增加辅助人员数量，其评估项目更具有操作性。因此，本研究选用SAS评分来对接受支气管镜诊疗的儿童进行镇静水平评估，以指导咪达唑仑的使用。

本研究中，在应用SAS组，咪达唑仑平均用量低于对照组，药物所致的谵妄和不自主运动比例较后者明显降低，无呼吸抑制等严重不良反应。推测其原因，可能在于对照组患儿给予咪达唑仑时，药物剂量是医生根据患儿术前状态和个人经验决定、护士一次性给药，给药速度控制不严格，用药期间没有对镇静状态进行评估，虽然在推荐剂量范围内给药，仍可能因个体差异而出现以上药物过量的不良反应。而且，为了确保镇静效果，医生选择剂量时可能更倾向于给较大的剂量，结果反而容易出现不良反应。采用SAS评估患儿镇静躁动水平时，咪达唑仑剂量由低到高逐渐增加，且需要缓慢给药以利于医生对患儿镇静状态进行充分评估。因此，可避免给药过快或过大剂量而造成的谵妄、不自主运动及呼吸抑制等不良反应，达到个体化用药，从而实现合理镇静的目标。在操作方面，SAS组平均耗时较对照组短，差异有统计学意义；操作者满意度SAS组略高，但差异无统计学意义。SAS组参与操作的人数较对照组减少，表明引入SAS评分后，接受检查的患儿的镇静水平较对照组理想，有利于操作的顺利、迅速完成。以上结果表明引入SAS评估后，接受支气管镜检查的儿童更容易达到较理想的镇静状态，可以使操作更容易、顺利，同时还可以减少操作人员、提高效率。

综上所述，对接受支气管镜检查的患儿进行清醒镇静时，可以应用SAS评分对患儿镇静状态进行评估并以此指导镇静药物用量，在达到理想镇静水平的同时尽可能减少镇静药物不良反应的发生，同时改善操作者的操作体验。当然，目前的研究仍存在不足：婴幼儿和大龄儿童在SAS评估时即存在反应的差异，需要更多例数、更有针对性地研究。但是，仍可以将SAS推广应用于儿童支气管镜检查。

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