高血压病患者心率变异性和心率震荡与血压控制之间的关系

余意君 邹武松 朱朋飞 张明静 徐艳玲 吴慧君 郑伟 谢亚文 顾晔

武汉市普爱医院 1心电生理科，2心内科（武汉 430033）

高血压病是危害人类健康的主要疾病，自主神经功能受损影响高血压病的发生和发展，是高血压病导致心脑血管疾病致残率和病死率的重要因素之一［1］。高血压发病机制中，交感神经激活起着重要的作用，长期交感神经过度兴奋导致心血管系统多种并发症的发生。心率变异性（heart rate variability，HRV）和心率震荡（heart rate turbu⁃lence，HRT）反映机体自主神经对心脏的调节功能，研究［2-5］发现，HRV和HRT异常与心血管疾病预后不良密切相关。随着研究的深入，人们发现高血压患者存在HRV降低［6-7］，但对高血压病患者HRV和HRT与血压控制之间关系研究很少。本研究通过分析高血压病患者HRV和HRT与血压控制之间的关系，进一步明确高血压病自主神经功能对血压控制的作用，为临床高血压病降压治疗评估提供新的思路，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年6月至2016年6月在我院心血管内科住院的高血压病患者90例，在4周内遵照医嘱服用降压药物治疗的基础上，根据血压控制情况，以血压＜140/90 mmHg为标准，分为高血压血压未控制组40例和血压控制组50例，以同期在心血管内科住院的非高血压病患者52例为对照组，排除急性冠脉综合征、心瓣膜病、心肌病、继发性高血压病、起搏器植入、频发房性早搏、室性早搏、房扑、房颤等严重的心律失常、Ⅱ°以上房室传导阻滞和Holter检查无室性早搏患者。

1.2 方法

1.2.1 HRV分析 所有病例均做24 h Holter检查，采用美国GE公司Seer Light心电记录盒和动态心电MARS分析系统，根据欧洲心脏协会和北美起搏和电生理协会指南分析HRV时域和频域参数［8］。时域参数为：全部窦性RR间期的标准差（SDNN）、每5分钟窦性RR间期均值标准差（SDANN）、全程相邻RR间期差值的均方根（rMSSD）、全部相邻的RR间期差值＞50 ms的百分数（pNN50）。频域参数为：极低频（VLF）频谱范围0.003 3～0.04 Hz、低频（LF）频谱范围0.04～ 0.15 Hz、高频（HF）频谱范围0.15～0.4 Hz、低频与高频之间比值（LF/HF）。

1.2.2 HRT分析 震荡初始（turbulence onset，TO），是指一次室性期前收缩之后出现窦性心率先加速的现象，为室性期前收缩代偿间期后的前2个窦性心博的RR间期的均值，减去室性期前收缩偶联间期前2个窦性心博的RR间期的均值，两者之差再除以后者，TO正常值 ＜ 0，≥ 0为异常［2］，说明室性期前收缩后正常的窦性心率加速现象消失。震荡斜率（turbulence slope，TS），指室性期前收缩之后窦性心率的后减速现象，测定室性期前收缩后的前15个窦性心博的RR间期值，以RR间期值为纵坐标，RR间期序号为横坐标，绘制RR间期值分布图，再用任意连续5个序号窦性心博的RR间期值计算并做出回归线，其中正向最大斜率即为TS值。TS正常值＞2.5 ms/RR间期，≤2.5 ms/RR间期为异常［2］，说明室性期前收缩后存在窦性心率后减速现象消失。

1.2.3 生化指标测定 肌酐、胆固醇（CHOL）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃c）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL⁃c），均采用雅培 ARCHI⁃TECTC 8000生化分析仪，以分光光度法测定。

1.2.4 心脏彩超检查 采用Philips Sonos 5500型彩色多普勒超声诊断仪，测定左室射血分数（EF）。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0软件包进行统计分析。计量资料为正态分布时，用均数±标准差表示，正态分布资料且方差齐时组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用Bonferroni法；计量资料为非正态分布时，用中位数（P25，P75）表示，非正态分布或方差不齐资料组间比较采用Kruskal⁃Wallis非参数检验。计数资料用例（%）表示，组间比较用χ2检验。采用Logistic回归分析高血压病患者血压控制的危险因素；采用Spearman相关分析高血压病患者HRV与HRT各指标之间的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较 3组年龄、性别、肌酐、血脂水平、左室射血分数差异无统计学意义（P＞0.05）；3组吸烟史、冠心病史、糖尿病史、血脂异常史所占比例差异无统计学意义（P＞0.05）。高血压病血压未控制组收缩压和舒张压均高于血压控制组和对照组（P＜0.05），血压控制组和对照组收缩压和舒张压差异无统计学意义（P＞0.05）。高血压血压控制组体质指数高于对照组（P＜0.05）；高血压病血压未控制组和高血压病血压控制组所用β受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB比例均高于对照组（P＜0.05）；高血压病血压未控制组和血压控制组所用β受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB比例和用药种类差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 血压未控制组、血压控制组和对照组HRV和HRT分析 高血压病血压未控制组VLF、LF和TS低于对照组，高血压病血压未控制组HF低于高血压病血压控制组（P＜0.05）。见表2。

2.3 高血压病血压控制危险因素Logistic回归分析 以血压控制为因变量，对高血压血压控制组和血压未控制组HRV和HRT各指标在校正性别、年龄、EF值、肌酐、血脂、β受体阻滞剂和合并吸烟史、冠心病史、糖尿病史的影响后，进行多因素Logistic回归分析显示，rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF、TS降低是高血压病血压控制的危险因素。见表3。

2.4 高血压病患者HRV和HRT的Spearman相关分析 对高血压病患者HRV和HRT进行Spear⁃man相关分析显示，HRV指标中，LF与TO呈负相关；SDNN、rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF与TS呈正相关。见表4。

表1 血压未控制组、血压控制组和对照组一般临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical characteristics among BP uncontrolled，BP controlled and control groups x±s，M（P25，P75），例（%）

表2 血压未控制组、血压控制组和对照组HRV和HRT指标比较Tab.2 Comparison of HRV and HRT indexes among BP uncontrolled，BP controlled and control groups x±s，M（P25，P75）

3 讨论

高血压病是心血管病中的常见疾病，随着生活水平不断提高，高血压病的发病率不断增加。近年来，人们对高血压病发病机制探讨的不断深入，发现自主神经功能受损在高血压发病中占有重要地位，表现为高血压患者交感神经张力增高，迷走神经张力降低，HRV和HRT是检测自主神经功能状态的可靠方法。HRV是指心率随着时间变化而发生的波动，是内外环境刺激引起生理反射的变化，体现自主神经系统对心血管系统的调控反应。SDNN主要反映交感神经和副交感神经总的活性，SDANN主要反映交感神经活性［9］；rMSSD、pNN50、HF反映迷走神经活性［10］；LF反映交感神经和迷走神经的双重影响［10］；LF/HF反映交感神经和迷走神经张力的平衡［10］；VLF反映交感神经活性［11］。HRT反映交感神经和迷走神经对室性期前收缩之后的先加速后减速的过程，是内源性刺激触发的压力反射性调节对心脏自主神经系统平衡协调能力的反应［12］。

PAL等［6］对32例血压正常者，28例高血压前期患者和31例高血压患者HRV指标分析发现，高血压前期患者出现交感神经活性增加和迷走神经抑制，高血压患者迷走神经抑制比交感神经兴奋更为明显。ERDEM等［13］通过对自主神经调节与血压关系的研究发现，高血压前期非勺型血压组与勺型血压组比较，高血压前期非勺型血压组TO较勺型血压组升高，TS较勺型血压组降低，提示非勺型血压者在高血压前期就存在心脏自主神经功能受损。另有研究［14］发现，难治性高血压患者心率增加，HRV降低，提示交感神经系统激活在难治性高血压中起着重要的作用。本研究发现，高血压病血压未控制组VLF、LF和TS低于对照组，高血压病血压未控制组HF低于血压控制组，高血压病血压未控制组自主神经功能受损比血压控制组和对照组严重，提示高血压病患者自主神经功能平衡对降压有着重要的意义［15］。

表3 校正多种影响因素后，血压控制多因素Logistic回归分析Tab.3 multivariate Logistic regression results for risk of BP control

表4 高血压病患者HRV与HRT各指标之间Spearman相关性分析Tab.4 Spearman correlation analysis of HRV and HRT in hypertension patients

既往研究［16-20］发现，HRV和HRT受年龄、心功能、肾功能、吸烟、冠心病、糖尿病和β受体阻滞剂等多种因素的影响。本研究显示，高血压血压控制组和高血压血压未控制组性别、年龄、EF值、肌酐、血脂水平差异无统计学意义，两组吸烟史、冠心病史、糖尿病史和使用β受体阻滞剂比例差异无统计学意义。两组在校正性别、年龄、EF值、肌酐、血脂水平、吸烟史、冠心病史、糖尿病史和β受体阻滞剂等多种影响因素后，进行多因素Logistic回归分析显示，rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF、TS差异有统计学意义，提示高血压病患者交感神经活性增加，迷走神经活性降低不受上述因素影响，是高血压病血压控制的危险因素。

本研究对HRV和HRT的Spearman相关分析显示，LF与TO呈负相关；SDNN、rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF与TS呈正相关，提示HRV与HRT两个指标都反应自主神经功能的变化，两者具有相关性，其中HRV指标与TS的相关性更强。

交感神经激活参与高血压发病，自主神经功能受损在高血压病进展中起着重要作用，长期交感神经兴奋引起左室重构和动脉粥样硬化，导致心血管系统损害。POREBA等［21］对原发性高血压患者HRT研究发现，高血压病左心室肥厚组比高血压病左室正常组TO增高、TS降低。因此，检测高血压患者自主神经功能状态，可更好地预测高血压病靶器官损害。当高血压患者HRV和HRT明显异常时，提示存在严重的自主神经功能失调。HRV和HRT获取方法简便无创、经济实用，我们在降压治疗过程中，对HRV和HRT各指标进行监测，有助于评估高血压患者自主神经功能状态，评价降压效果和靶器官损害，具有一定的临床价值。

本研究也存在一定的局限性，首先，本研究的病例数较少，今后需进行多中心研究，增加样本量，并对高血压病患者进行随访，进一步研究高血压患者自主神经功能和血压控制对预后的影响。第二，高血压病患者病史一般很长，因有些老年患者对高血压病史具体时长和治疗时程记忆不清，本研究未对这些影响高血压的药物治疗效果因素进行分析。第三，由于HRV和HRT需要患者为窦性心律，HRT测定还需要患者存在室性早搏，对频发房性早搏，室性早搏，房扑，房颤等严重的心律失常、起搏器植入、Ⅱ°以上房室传导阻滞以及Holter检查无室性早搏患者，HRV和HRT联合评价自主神经功能存在一定的局限性。

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