于增瑞治疗男子不育症经验撷要

张志欣 刘慧杰

（1.北京市平谷区马昌营镇社区卫生服务中心，北京101214；2. 北京市平谷区中医医院，北京101205）指导：于增瑞

随着现代人生活、工作方式的改变，饮食结构的调整，精神压力增大和社会环境诸多因素的影响，男子不育症患者愈来愈多。从现代医学讲，引起男性不育症的原因可归纳为五大类：（1）性功能障碍；（2）精液质量异常；（3）精索静脉曲张；（4）免疫学因素；（5）其他因素，包括生殖道感染、先天性异常、全身性疾病及不明原因引起的不育。临床中，根据患者临床表现结合现代医学检查如精液常规、B超、前列腺液、激素六项等，多见性功能障碍、精液异常、先天或后天器质病变3类。因器质性病变引起的不育症，如输精管堵塞、精索静脉曲张、尿道下裂、隐睾症等，必须通过介入治疗或手术才能从根本上解决问题。

本病可归属于中医学“无嗣”范畴。就病因而言，不外乎“七情”内伤、“六淫”侵袭、饮食不节、房事过频、劳倦损精、脏腑虚弱以及中西药物所伤，造成“精气不足”。其主要责之于肾，以肾精亏损者为多。明代王肯堂《证治准绳·求子论》曰：“医之上工，因人无子，语男则主于精……男从补肾为要……”因此，治疗男子不育，应以治肾为主，益肾填精是治疗男性不育症的大法。于增瑞主任医师是全国最美中医、首都国医名师，行医50余年，在治疗不育症方面积累了丰富的理论和经验，被患者赞为“送子圣手”。现将于老治疗非器质性病变引起的不育症经验介绍如下。

1 性功能障碍

1.1 阳痿 指阴茎不能勃起，或勃起不能持久，不能完成性生活的疾病。中医认为，本病多由禀赋不足、劳伤久病或情志所伤，饮食失节，湿热内侵等导致。基本病机为肝郁气滞，精血不足，宗筋失养。因为阳具之勃兴，赖肾气之作强，肝气之条达，更需宗筋之充盈、络脉之通畅，而无瘀血之阻滞。于老总结多年经验自拟三紫振痿汤益肾疏肝振痿用于治疗阳痿。组方：紫霄花10g，紫河车6g，肉苁蓉10g，菟丝子15g，紫丹参15g，仙灵脾10g，蜈蚣2条，白芍10g，枸杞子15g，韭菜子10g，九香虫10g，地龙10g，白芷10g，甘草10g。其中紫霄花为淡水海绵动物脆质针海绵的干燥群体，性味甘温，功能助阳益精，是治疗阳痿的专用药；紫河车味甘咸性温，是血肉有情之品，功专补气养血益精；仙灵脾、肉苁蓉、韭菜子温肾壮阳，以兴阳事；枸杞子、菟丝子滋补肝肾，以益阴助阳，诚如张景岳所说“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”；蜈蚣辛温入肝经，可通达瘀脉，善治阳痿；白芍养血活血，补肝柔肝，荣养宗筋，既能养血益精，和调阴阳，又能克制蜈蚣，防其辛温走窜伤阴之弊；丹参、地龙活血通络散瘀；九香虫咸温，入肝肾经，功善理气化滞、温中助阳；佐用白芷鼓舞阳明津气，宗“治痿独取阳明”之旨；甘草调和诸药。阳痿是相传最久，知名度最高的“隐疾”，病人往往羞于启齿，常自行服用壮阳药。但如不加辨证，盲目壮阳，往往适得而反。

1.2 早泄 是指男子的阴茎在没有来得及纳入女方阴道之前，正当插入或刚刚进入尚未抽动时便已射精，阴茎随之疲软进入不应期，性交中断。早泄最早见于《辨证录·种嗣门》。根据中医理论，肾藏精，主生殖，司精关开阖。肾之阴阳平衡，则精液藏泄正常，当藏则藏。若肾之阴阳失去平衡，精关开阖功能失司，则精液封藏不固，出现早泄。故早泄责之心肾，多属阴虚阳亢。《金匮要略·血痹虚劳病篇》云：“男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”治宜滋阴降火，益肾固精，宁心安神。于老常用知柏地黄丸合桂枝龙牡汤加减治疗。组方：知母10g，黄柏10g，山萸肉10g，五味子10g，白芍10g，桂枝10g，生龙牡（各）30g，炒枣仁30g，金樱子10g，石菖蒲10g，炙甘草10g。方中知母滋肾润燥，清热泻火；黄柏清热燥湿，泻火解毒，两者常相须为用，滋阴泻火以制相火妄动；山萸肉、五味子、金樱子补益肝肾，固精止遗；桂枝、白芍、炙甘草为桂枝汤，和营卫，调脾胃，而调和阴阳；龙骨、牡蛎收敛神气，固摄精关，固护心肾；炒枣仁养心安神；石菖蒲镇静安神，祛湿化浊。

1.3 不射精 指男子在性交过程中，阴茎勃起良好，能插入阴道，能在阴道内维持勃起及性交一段时间，甚至很长时间，但无高潮出现且不能射精。隋《诸病源候论》云：“精不射出，但聚于阴头，亦无子。”肾者作强之官，主藏精，兼施射精；肝主疏泄，具有保持全身气机疏通畅达，通而不滞、散而不郁的作用。若日久忧郁过度，气滞于肝，肝气郁结，疏泄失职，则精窍不利。临床所见，功能性不射精多因肝郁肾虚，治宜温肾助阳、疏肝通络。临床常辨证为肾虚肝郁。于老自拟解郁射精汤，以疏肝益肾，解郁通络。组方：熟地10g，枸杞子15g，山萸肉10g，白芍10g，仙灵脾10g，仙茅6g，九香虫10g，生麻黄10g，路路通6g，川牛膝15g，香附10g，柴胡10g，王不留行30g。方中熟地、枸杞子、山萸肉益肾填精，肾精充足，精以时下；仙灵脾、仙茅补肾助阳；白芍补肝柔肝；九香虫、川牛膝益肾行气，活血通络；麻黄、路路通为治疗不射精专用药，麻黄一味，味辛性温，开关通闭，现代药理学研究证明，麻黄碱具有较强的中枢神经兴奋作用，能兴奋大脑皮质和皮质下中枢神经，以提高射精中枢神经之兴奋性；柴胡、香附、王不留行，疏肝理气，疏通络道，以助射精之力。

2 精液异常

正常的精液常规是指禁欲2～7天，查精液示灰白或乳白色，量2～5mL，30min内自行液化，总精子数＞40×106/L，活力＞50%，正常精子形态≥4%，精子密度＞20×106/mL，正常精子存活率＞60%，A级精子＞25%，A+B级＞50%。于老采用辨病辨证相结合的方法进行治疗。通过精液常规的化验进行辨病，根据病人的症状进行辨证。

2.1 精液不液化 指精液排出体外后超过1小时仍不能液化者。西医认为精液不液化主要是由前列腺分泌的液化酶减少所致。中医认为精液属阴津之类，为肾所属，与肾的气化功能有直接关系。湿邪是导致本病的重要病理因素，湿为阴邪，其性重浊，黏滞难化；热为阳邪，易伤阴液，精液熏灼，湿热下注，经络阻滞，致精液黏稠难化。辨证多为肾虚湿热，表现为腰部酸痛，肢体困倦，头晕心悸，小便浑浊而数，睾丸潮湿，舌质红、舌根苔黄厚腻，诊脉弦细。于老自拟滋阴液化汤，以益肾化浊。组方：生熟地（各）10g，赤白芍（各）10g，白薇10g，石斛10g，山萸肉10g，枸杞子15g，菟丝子15g，鱼鳔6g，紫河车6g，野菊花15g，萆薢10g，土茯苓15g，生石膏30g，柴胡10g，丹参15g，王不留行30g，生山楂15g，生麦芽30g。方中熟地、山萸肉、枸杞子、菟丝子滋补肾阴以养阴益血；生地、白芍、白薇、石斛养阴生津、滋阴清热；野菊花、土茯苓、萆薢、石膏苦寒清热解毒，利湿祛浊；紫河车、鱼鳔为血肉有情之品，味甘性温，补益精血；生山楂、生麦芽相伍取其酸甘化阴之意，改善生殖内环境，促进液化；柴胡、丹参、王不留行、赤芍疏肝理气、活血化瘀，清除下焦瘀热。全方标本兼顾，清补结合，共奏益肾化浊以液化生精，孕育之功。在治疗精液不液化时，于老指出忌大量应用苦寒药，在应用清热解毒利湿祛浊的同时注重补肾填精。

2.2 少精弱精 3次精液化验精子密度均低于正常，称为少精子症。若A级精子少于25%，A+B级少于50%，称为弱精子症。少精弱精的病因病机相同。多为肾精不足，肾阳亏虚，命门火衰，不能温煦肾中生殖之精，精虫动力乏源；复感湿热，蕴于肝经，下扰精室，生殖之精异常，精子活动下降；或气血不足，精失所养，精子活力低下。常辨证为肾精亏虚，表现为腰膝酸软，神疲乏力，畏寒肢冷，夜尿频多，舌淡体胖，苔白，脉沉细弱。于老治疗予以益肾填精法。并自拟益肾种子汤。组成：熟地15g，山萸肉10g，枸杞子15g，韭菜子12g，鹿角镑10g，紫河车6g，仙灵脾10g，菟丝子15g，鱼鳔6g，川断10g，黄芪30g，当归10g，丹参15g，甘草10g。方中熟地、山萸肉性微温，补肝肾之阴，为生精血提供物质基础；仙灵脾、鹿角镑、川断皆入肾经，以温肾壮阳，升发肾气而有兴阳之功。“精不足者，补之以味”，紫河车、鱼鳔为血肉有情之品，滋补强壮，为补肾填精之盛品；枸杞子、菟丝子取五子衍宗丸之意，以填精补髓，疏利肾气；肝肾同源，精血互生，当归补血汤以补养气血；韭菜子味辛甘，性温，温补肝肾；丹参活血通络；甘草调和药性。综观全方实有阴阳互补、气血互生以益肾填精、嗣后生子之功。

于老治疗男子不育症时，主张诊断以宏观和微观相结合，治疗以辨证和辨病相结合。给予药物治疗的同时，尤注重心理疏导，并要求病人配偶合作，以收相得益彰之效。治疗思路是：精浆异常和精子异常，以精子异常为主；精子异常中精子数量和质量异常，以精子质量异常为主；精子质量和精子自身免疫异常，以精子自身免疫异常为主。

3 病案举隅

林某某，男，35岁，司机。2016年1月1日初诊。

结婚4年同居未避孕未育。刻下：腰膝酸软，精神疲惫，四肢乏力，夜寐差，入睡困难，纳食一般，尿色黄，大便黏腻不爽，阴囊潮湿，既往有手淫病史，诊脉沉细，舌红、苔黄腻。曾查精液常规：精液不液化，成活率低（具体不详）。西医诊断：精液不液化，少精；中医诊断：精凝，少精；辨证：肾虚湿热；治法：益肾化浊。处方：

赤白芍（各）10g，生熟地（各）10g，石斛12g，白薇10g，山萸肉10g，枸杞子15g，麦冬10g，野菊花15g，败酱草15g，王不留行30g，生麦芽30g，生山楂15g，菟丝子15g，甘草10g。14剂。水煎服。

2016年1月15日二诊：患者诉服药后腰膝酸软，阴囊潮湿略有好转。双侧脉沉细，舌质红、苔黄。查精液常规示：量约2.5mL，淡黄色，密度20.964/mL，活率10.56%，其中a级0%，b级0%，液化时间大于1小时。继予以益肾化浊法。处方：熟地10g，山萸肉10g，枸杞子15g，韭菜子10g，鹿角镑10g，仙灵脾10g，菟丝子15g，鱼鳔6g，麦冬10g，川断10g，肉苁蓉10g，甘草10g，生山楂15g，生麦芽30g，王不留行30g，生薏仁30g。14剂。水煎服。

2016年2月1日三诊：病史同前，少精弱精，不液化，成活率低，诉腰膝酸软、乏力较前好转，二便已正常。诊脉弦细，舌红、苔薄白。予以调补阴阳、益肾化浊法。处方：熟地10g，山萸肉10g，枸杞子15g，韭菜子12g，鹿角镑10g，仙灵脾10g，菟丝子15g，肉苁蓉10g，鱼鳔6g，麦冬10g，紫河车6g，黄芪30g，当归10g，生麦芽30g，生山楂15g，甘草10g。14剂。水煎服。

2016年2月15日四诊：2月12日复查精液常规示已液化，密度150.59/mL，活率77.34%，其中a级15.57%，b级20.9%。诊脉弦细，舌红、苔薄白，予以益肾化浊法以求愈功。处方：生熟地（各）10g，赤白芍（各）10g，白薇10g，枸杞子15g，山萸肉10g，麦冬10g，鹿角镑10g，肉苁蓉10g，鱼鳔6g，川断10g，王不留行30g，生麦芽30g，生山楂15g，菟丝子15g，韭菜子12g。10剂。水煎服。

按：患者先后治疗2月余，由最开始的精液不液化、弱精到最后精液完全液化，精子质量明显提高。此案充分说明于老的益肾填精法治疗男子不育症疗效显著。

[1] 于增瑞，于浩.不育不孕证治挈要[M].北京：人民军医出版社，2007：5.

[2] 徐福松.徐福松实用中医男科学[M].北京：中国中医药出版社，2009：10.