邵铭熙运用四指推法联合芒针透刺阳陵泉治疗肩关节周围炎经验探析

黄伟琪 薛明新

（南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京210029）指导：邵铭熙

肩关节周围炎为肩关节囊及其周围的软组织因急慢性损伤或退行性变致局部产生无菌性炎症，从而引起以肩部疼痛和功能障碍为主症的一种疾病，又称“漏肩风”“冻结肩”等。邵铭熙系江苏省名老中医，江苏省中医院推拿科创始人，南京中医药大学教授，从事中医推拿50余年，对于运用四指推法联合芒针透刺治疗颈肩腰腿痛有独特见解。现将邵老运用四指推法联合芒针透刺阳陵泉治疗肩周炎的经验介绍如下。

1 早期祛邪，后期扶正

邵老认为，早期肩周炎发病多因外邪侵袭所致。脏腑虚弱之人，正气不足，风寒湿邪等侵入体内致筋脉闭阻而发病。《内经》中记载 “寒气胜者为痛痹”。 《类证治裁》也认为本病发作与外邪侵袭密不可分，曰：“诸痹良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”具体表现为肩部肿胀，疼痛拒按，夜间尤甚。故肩周炎早期当以祛邪为重，治疗多以舒筋通络，活血止痛手法操作为主。手法不宜过重，以柔克刚，配合针刺，以达祛邪目的。后期多因正气亏虚，肝肾不足，阳气虚衰不能温养筋骨，阴胜则阳病。《类经图翼》中认为：“凡人肩冷臂痛者，每是风寒。肩上多冷，或日须热手抚摩，夜须多被拥盖，庶可支持，此阳气不足，气血衰少而然。”《素问·阴阳应象大论》曰：“年老之人，日渐体衰，肝血肾气不足，筋失所养，髓失所荣，则关节肢体筋脉拘急，屈伸不利。”故后期当以扶正为重，治疗多以松解粘连，滑利关节为主。手法当偏重，刺激量稍大，柔中带刚，刚中有柔，刚柔并济，以达到扶正目的。

2 经筋为病，以痛为腧

邵老认为，肩周炎以肩关节疼痛、活动不利为主要特征，中医描述为经筋拘急，肢体关节屈伸不利，当属十二经筋病候。《诸病源候论》载：“此由体虚腠理开，风邪在于筋故也。春遇痹，为筋痹，则筋屈，邪客关机，则使筋挛。”经筋为十二经脉气血输注于筋肉骨节的体系，为气血运行之要道，若经筋不行气血，则邪结于筋，气血不和，闭阻筋络，以致病处粘连疼痛，活动不利，发为本病[1]。《灵枢·经筋》在论述筋病的治疗时，多次指出其治疗原则为“以痛为腧”，即以疼痛局部或压痛点为腧，而不必拘泥于传统经络。疼痛为肩周炎的主要症状，故以痛为腧，疏通瘀滞最为直接有效。

3 针推结合，上病下治

邵老治疗肩周炎擅针推结合、上病下治。以推拿手法如四指推法、法、点按法、扳法、摇法等作用于肩部患处，再配合芒针透刺阳陵泉，以达到良好的治疗效果。

3.1 四指推法，舒筋通络 四指推法为江苏省名中医施和生所创立的一种复合手法，后由邵老发扬光大。四指推法是以拇指指腹或偏峰，与示、中、环三指指腹相对用力于一定的部位或穴位上，通过前臂的摆动，带动腕关节的屈伸，四指协同做往返方向的直线推动，同时拇指和其他三指做相对用力提拿的一种手法。四指推法融合了推法、拿法、按法、揉法，弹拨法等多种操作手法，形式多样，适应性强，具有舒通经络、活血止痛、温经散寒、调整阴阳的作用。四指推法的特点为柔和渗透、刚柔并济，真正做到了“法之所施，使病家不知其苦”和“机触于外，巧生于内”的要求[2]。

邵老运用推拿手法治疗肩周炎患者时，一般分为以下三步操作。

（1）舒经通络，活血止痛：患者取坐位，医者先以四指推法作用于肩关节周围以放松肌肉，拇指指腹或偏峰与示、中、环三指指腹相对用力于肩前侧、肩外侧及肩后侧，四指用力均匀柔和，刚柔并济。接着配合拇指按揉肩髃、肩贞、秉风、天宗等穴位，以酸胀为度；再以拇指指腹或偏峰与示、中、环三指指腹相对用力于三角肌处，四指带动皮肤做均匀柔和的推、拿动作，适当增大“拿”力，“推”力次之，四指捏拿为主，推动幅度宜小，力量作用于患处肌肉层。同时配合肩关节的被动活动，手法沉稳柔和，避免引起患者剧烈疼痛。因四指推法为综合类手法，结合了推法、拿法、按法、揉法等多种手法，故操作时间可较长，持续约5～10min。

（2）松解粘连，滑利关节：行肩关节外展扳法时，患者取坐位，医者一手按住患者肩部，另一手握住患者肘部，两手同时相对发力，做肩关节外展运动；行肩关节上举扳法时医者以一侧上臂托起患者上肢，同时按住患者肩部，另一手按住患者掌背，做肩关节外展运动，当达到一定限度时，手掌按下时同时用力扳动患者肩部；行肩关节后伸扳法时，患者取坐位，患肢自然下垂，医者以一手扶住患肩，另一手握住其腕部，使患肢后伸、屈肘，上提至最大角度，向脊柱方向扳动。邵老认为要改善肩关节活动障碍，就必须松解肩关节粘连，使其屈伸不利，筋脉拘急得以纠正。故在多个角度施以扳法，以彻底打开肩关节。

（3）疏理经脉，调和气血：医者位于患者患侧，双手握住患者患肢腕关节，做上肢牵抖法；再行搓法作用于肩臂部；最后行拿法作用于肩井、合谷、曲池等穴。

3.2 芒针透刺，上病下治 邵老治疗肩周炎时，除特有的四指推法推拿治疗外，常配芒针透刺阳陵泉以达到最佳疗效。邵老认为肩周炎虽为上肢疾病，但依据中医整体观念，上病下治则可事半功倍。《素问·五常政大论》曾记载“气反者，病在上，取之下，病在下，取之上”，这即是最早提出的“上病下治”理论。明代张介宾也曾说过“气反者，本在此而标在彼也”。说明病症在上部时，不能局限于上部治疗，应追本溯源，从下而治。根据经脉循行，手足少阳经循行于肩臂部外侧，此处肌肉大多属两经支配范畴，而阳陵泉为足少阳胆经之合穴、八脉交会之筋会，主治筋经病，而肩周炎正属于此。《素问·经脉别论》中载“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，说明针刺阳陵泉，可激发少阳经气，疏通经络，使筋骨得以濡养，关节得以通利[3]。故取两经穴位均可。而阳陵泉为足少阳之合穴，又为筋会，用之更佳。邵老善用芒针，其认为芒针身长，能达到普通针所达不到的位置，做到一针多穴，能更好地疏通经络。早在《灵枢·官针》就有记载“病在中者，取以长针”，《灵枢·九针论》亦云“以取深邪远痹”。邵老透刺阳陵泉时，强调“快”字，迅速进针，使病者不知其苦。具体操作时取患侧阳陵泉穴，夹持进针，快速刺入皮下，针尖向下循足少阳经透刺，待患者出现针感时，嘱患者活动患肢，然后行提插捻转行针以增强针感，以上传至患侧肩关节为佳，并协助患者做患肢的被动运动，幅度以患者能忍受为度。

3.3 功能锻炼，事半功倍 邵老认为，肩周炎在经过四指推及芒针透刺治疗后，患者疼痛及肩关节活动不利的症状大多数可得到即刻缓解，但要使疗效得到进一步加强，需患者自行实施功能锻炼，以打开粘连的肩关节，使气血得以流通，帮助康复。功能锻炼包括（1）爬墙锻炼：患者站立于墙边，将患肢手掌打开，贴于墙壁，然后缓缓沿墙壁向上摸高爬行，使患肢尽量上举，爬行至难以忍受的限度时，再缓慢回到原处，反复进行数次，不断提高爬行高度至患肢与健康一侧肢体高度一致时为好。（2）背后拉手：将双手背于身后，用健侧手拉患侧手使其缓慢抬高至臀部、骶部、腰部，慢慢沿脊柱方向内收并上提，至难以忍受疼痛为度。反复进行数次，以两侧手上提高度相同时为恢复。嘱患者坚持每日锻炼，虽会有疼痛，但此方法可以帮助肩关节拉伸，使筋脉松弛，早日恢复其功能。

4 病案举隅

李某，女，52岁。2016年5月13日初诊。

主诉：左肩疼痛3月余。患者3月前无明显诱因出现左肩关节疼痛并逐渐加重，伴活动受限，左手无法完成上举、后旋及外展动作，夜间疼痛较剧，夜寐难安。于当地医院予西药口服、理疗等治疗后未见明显好转，遂至邵老门诊就诊。查体：左肩关节活动受限，上举15°，外展20°，不能后伸，左肱二头肌长头肌腱附着处、喙突下压痛明显。辅助检查：X片示左肩关节未见明显异常。诊断：左肩关节周围炎。治以舒筋通络，活血止痛，滑利关节，松解粘连。

邵老运用四指推法联合芒针透刺阳陵泉治疗。具体操作：患者取坐位，医者站于患侧，先以四指推法和法施于患者肩前部、肩后部、三角肌及上臂内侧，往返数次，并配合患肢外展、内收运动，反复3～5次。然后嘱患者健侧卧位，医者一手握住患者患肢肘部，另一手于患肢肩外侧及腋后部施以法，并配合点按局部阿是穴、肩井、肩贞、天宗等穴，轻重交替，每穴1～2min，酸胀为度。患者坐位，医者一手握住患侧肩关节上方，一手托住患肢肘部，摇动肩关节。然后站于患者稍前方，一手握住患侧腕部，以自己肩膀抵住患侧肩膀，握腕之手将患肢由前方扳向后背，逐渐用力使肩关节后伸3～5次。医者立于患者背后，一手扶患肩，一手托患肘，使患肩做内收扳动3～5次。再用双手搓肩关节，抖上肢3～5min。然后嘱患者坐位屈膝，取1根5寸芒针，取患侧阳陵泉穴，针尖向下循足少阳经透刺，提插捻转以增强针感，以酸麻感传至患侧肩关节为佳。并嘱患者活动患侧肩关节。留针10min，每2min行针1次。每次均需出现酸麻胀感，并配合被动运动。治疗后嘱患者回家注意肩部保暖，加强功能锻炼，以爬墙、背后拉手等方法为主。每周治疗5次。

治疗2周后患者疼痛明显缓解，肩关节活动上举45°，外展40°，后伸20°； 1个月后患者疼痛偶作，肩关节活动上举55°，外展65°，后伸25°； 2个月后疼痛症状基本消失，肩关节活动上举70°，外展85°，后伸35°，嘱其继续加强功能锻炼。3个月后随访，疼痛症状完全消失，查体示肩关节功能基本与常人无异。

按：本案患者以疼痛剧烈为主诉，伴左肩关节活动明显受限，故予手法操作时应由轻到重，待患者疼痛稍有好转后再施以肩关节摇法、扳法，治疗当循序渐进，逐步扩大活动范围，方能取得良好疗效。此患者为年过半百的女性，肩关节粘连日久，易发生骨质疏松，故手法宜轻柔缓和。芒针透刺阳陵泉具有较为良好的镇痛作用，可即时缓解患者因肩关节疼痛引起的痛苦。嘱患者配合肩关节功能锻炼，可缩短疗程，促进其早日康复。

[1] 张仕年.四指推法：邵铭熙临证推拿经验集要[M].北京：人民卫生出版社，2014：11.

[2] 于建.邵铭熙推拿临证经验[J].当代医学，2010，16（15）：145.

[3] 吴雪洋，李春日.论阳陵泉穴临床治疗作用[J].辽宁中医药大学学报，2016，18（11）：153.