“浊窍”与五脏关系探析

张国凯 姚鹏宇 郭少武 王家宽 王鹏飞

（1.山东中医药大学，山东济南250014； 2辽宁中医药大学，辽宁沈阳110847；3.辽宁中医药大学第二附属医院，辽宁沈阳110034； 4.黑龙江省中医药科学院，黑龙江哈尔滨150036）

“浊窍”一词《内经》即见论述，书中载“溺孔”“魄门”等词，并对脏窍关系有明确记载。关于“浊窍”的论述散见于文献，却缺乏具体而系统的理论体系，故研究“浊窍”概念对“浊窍”与五脏相关性关系对于中医临床诊疗有着重要意义，能够为肛肠、男科及妇科疾病诊疗提供指导，兹探析如下。

1 浊窍概念

中医学中将“窍”定义为体内诸脏腑与外界相联系的通道。“窍”多被认为是五脏气血阴阳盛衰表现于表的外候。诸窍功能的体现在于他是体内外物质、气机、信息、出入的枢纽，通过正常的开阖调控脏腑。因七窍居于上部，别于其他二窍，故称“上窍”，宗“清阳出上窍”之意又谓之“清窍”[1]。因窍居下部又宗“浊阴出下窍”之意，故前、后阴二窍又有“浊窍”“下窍”之名。浊窍有二，各有名讳，前阴，又称溺窍，系男、女两性生殖器，以气化而溺、媾精成嗣为其职能；后阴即肛门，为糟粕所出之处，“魄”通“粕”，《康熙字典》云魄“又与粕同”又称魄门。膀胱、大肠是与溺窍、魄门联系最直接的脏腑，其他脏腑对二窍作用也大都通过影响大肠、膀胱来实现。亦有将浊窍分为三窍，如《温病条辨》“下窍能生化之前阴，外虽一窍而内实二。”即将前阴分为精窍、溺窍两窍，《中西汇通医经精义》亦载：“精窍与溺窍相附，而名不同，溺窍内通于膀胱，精窍内通于胞室。”以二窍直接隶属脏腑不同而区分。前阴精窍、溺窍虽有不同，然出窍则一，故可合一窍而论之。

2 脏窍相通

“脏窍相通”理论是窍与脏腑关系最具代表性的概括，源于《内经》，后世医家不断阐发丰富，“有诸内必形诸外”外在官窍是内在脏腑结构功能的体现，其中内在经脉的客观联系，是二窍与脏腑密切相关的基础，而脏腑气化作用是外在官窍功能表达的条件。

2.1 二窍与肾 肾开窍于二阴之学说，最早见于《素问·金匮真言论》“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴”。肾与膀胱相表里，同位于下居水位，其经脉络膀胱。大凡膀胱、小溲的病变，均当责之于肾[2]。《金匮要略》小便不利均以从肾论治为主，根据肾主水液代谢理论，选用五苓散、肾气丸等方药，男科名家徐福松甚至提出“膀胱的气化功能实为肾的气化功能的一部分。”[3]病理上小便疾病也多联系肾，如《仁斋直指方》载“水道不行，其本在肾”，临床小便疾病多从肾气、肾阴、肾阳等角度分而论治。肾与魄门关系，清·尤怡在其《医学读书记》载：“至于阑门，而得命门之火熏蒸分布，于是水液渗入膀胱，糟粕下入大肠。入大肠者，以渐而下。”国医大师任继学认为魄门之开合与心肾两脏关系密切，而且与肝脾肺三脏功能盛衰有直接关系，尤其体现在老年性便秘[4]。肾主生殖，《傅青主女科》载“经水出诸肾”，且男女之事多决于肾，历代医家论述颇丰。肾主二阴，始自《内经》，参见诸家，至今仍是指导临床二阴功能及结构疾病治疗的主流观点。2.2 二窍与肝 肝居于下，《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……过阴器，抵小腹……飧泄狐疝，遗尿闭癃。”《赤水玄珠》中即有“肝主小便”之论，肝主疏泄调畅气机，气能化津、摄液并推动水液运行，并通过影响脾、肺、肾三藏，调节水液输布排泄。而肝失疏泄则会引起气机失调，水液代谢障碍，导致癃闭、水肿、小便不利及遗溺等症[5]。病理上，《类经》有“遗溺，以肝火在下而疏泄不禁也。”魄门之用也赖于肝，肝主疏泄、藏血，魄门之气机、血运俱与肝相关，且木为土贼，肝病常通过影响脾胃，继而累及大肠、魄门，故临床不乏泄泻、便秘从肝论治治验。《灵枢·经脉》曰：“肝者，筋之合也；筋者聚于阴器。”男科疾病从肝论治是中医男科学建立后的重大成果之一，肝司阴器，肝经与阴器的循贯络属，肝之疏泄与肾之封藏的相互制约，肝血与肾精的同源互化，男子精液的生成及射泄，阴器的弛纵及收挺等功能都受制于肝。[6]而女科疾病与肝关系更为密切，《临证指南医案》有“女子以肝为先天”之论。

2.3 二窍与脾 《素问·玉机真藏论》“脾为孤脏……其不及则令人九窍不通”，提出九窍所病与脾胃的密切关系，浊窍属九窍，与脾关系密切，李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》沿袭《内经》之说，载“夫脾胃不足，皆为血病，是阳气不足，阴气有余，故九窍不通”。《灵枢·口问》“中气不足，溲便为之变。”论述小便异常与脾胃有关，《济阳纲目》载“胃弱不能通调水道”，也论述了脾胃与溺窍病理相关性，脾胃为气血生化之源，脾主升清，清升则浊降，气机顺畅，小便亦能正常排泄。《素问·痿论》“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋。”《素问·厥论》“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也。”这是后人“治痿独取阳明”的理论基础，也是中医男科疾病从脾胃论治的理论萌芽。《金匮要略》“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”小建中汤则是男科疾病—遗精从脾胃论治的代表方[7]。《临证指南医案》“况男子外肾，其名为势，若谷气不充，欲求其势之雄壮坚举，不亦难乎”，体现了男科疾病从脾论治的观点，《杂病源流犀烛·遗泄源流》“有因脾胃湿热，气化不清，而分注膀胱者，亦混浊稠厚，阴火一动，精随而出。”湿邪为病，影响膀胱气化，或溺不利，或精浊阴湿，追本溯源，以祛湿为主，从脾胃论治。另有“补土伏火”治法，笔者以此法指导三才封髓丹加味，治疗土虚则浮热上炎，扰心动欲之遗精病，疗效甚佳。

2.4 二窍与肺 叶天士首次正式提出“肺主诸窍”的论断，《临证指南医案》载：“肺主一身气化，天气降，斯云雾清，而诸窍皆为通利。”前阴排泄小便，虽赖膀胱之气化，然更须肺脏之通调，肺又为水之上源，主行水，源清则流自洁。《金匮要略》即有“上虚不能制下故也。”《脾胃论·分经随病制方》说：“小便遗失者，肺气虚也。”《丹溪纂要·淋闭》“如滴水之器必上窍通而后下窍之水出焉。”另有膀胱气化功能均有赖于肾气调摄。而肺肾相互为用，相互助益，如对于部分水气病，刘献琳教授提出“滋肾不如润肺”的观点，提出辨证论治，不须拘泥于固有脏腑所主论[8]，肺与男性生殖机能亦有密切联系，阳痿、精液异常、射精障碍等多种男科疾病均可从肺论治男科病[9]。临床治疗关格有探嚏法，亦是从肺论治。肛门内接大肠，肺与大肠相表里，由于肺与大肠相表里，故大便之排泄，每须肺气之肃降以助之。肺主要通过对气机和津液的调节两个环节影响着大便[2]。《血证论》云：“大肠之所以能传送者，全赖于气。气者，肺之所主。”《血证论·便闭》云：“肺与大肠相表里，肺遗热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结。”《临证指南医案》遵朱丹溪法提出“每治肠痹，必开肺气，谓表里相应治法”，其谓“肠痹宜开肺气以宣通”。《疫疹一得》曰：“肺气不能下达，则大肠不得传道之令，而大便亦结矣。”国医大师晁恩祥[10]以紫菀配杏仁“降肺通腑法”治疗大便秘结。“湿伤于下”，然欲治在下之湿，必宣上焦气机，三焦合调，湿居下，溲、便、精、带俱为不利，宣肺以“提壶揭盖”，亦是佐治之法。

2.5 二窍与心 心为五脏六腑之大主，主神志，《格致余论》朱丹溪指出：“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也。二脏皆有相火，而其系上属于心。心君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走。”《辨证录》云：“盖肾之气必得心气相通，而始能藏精而不泄。”心肾相交是心影响浊窍生理功能的重要理论，如傅青主认为，心肾不交是遗精、滑精的主要病机，因此在治疗时要把住交通心肾这个关键。[11]国医大师夏桂成提出的心-肾-子宫轴心学说，强调心对于女性生殖的重要性，提出心对子宫的调节有两种形式：一种是心通过肾作用于子宫，主宰藏泻功能；一种是心直接对子宫调节，主要是主宰子宫之泻[12]。男性一器两用，溺窍、精窍皆以阴茎为用，《类证治裁》载“伤思虑者心脾郁结，阳事不举”，论述心与阳具之关系。小便不利最能体现从心论治之方剂系导赤散，心与小肠经相表里，热移于小肠，亦可导致溲病不利。而心与魄门之关系临床少见论述，多从脏腑生克制化着眼调之。

浊窍之生理功能为五脏六腑之共同维持，其病理改变受到五脏六腑影响，与脏腑关系密切，如《内经》载“魄门亦为五脏使”、《广嗣纪要》“阳道奋昂而振者，肝气至也；壮大而热者，心气至也；坚劲而久者，肾气至也。三至俱足，女心之所悦也”等。

3 以通为用

《说文解字》云：“通，达也。”《易经·系辞》云：“往来不穷谓之通。”“通”是人体各脏腑正常运行和保持平衡的前提，若由于各种原因出现脏腑经络等不通，则会导致人体气血阴阳的失调，五脏功能失衡。[13]

《金匮要略》开篇即载“五脏元真通畅，人即安和”，并提出“勿令九窍闭塞”的治疗思想，仲景创立的“勿令窍闭”治疗法则，贯穿和体现在《伤寒论》《金匮要略》辨治外感病、内伤病的各个方面[14]。“通窍”是目的不是简单的治疗方法和手段，《素问·生气通天论》“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通”表明阴阳不和、偏胜导致五脏不调，继而影响九窍，可知其治当着眼五脏，窍以通为用，壅则为病，明晰病机，求其病因，辨证论治，以求窍通。《读医随笔·升降出入论》根据《内经》“升降出入”提出“凡窍横者，皆有出入去来之气；窍竖者，皆有阴阳升降之气往复于中”，人身诸窍结构不同，而气机各异，故治之又当根据官窍之异，辨而论治。浊窍之不通又有三意：（1）窍道不通，即浊窍排泄之道路受阻，窍中之物不得排出或排出受阻，如肛肠之痔病对魄门排便影响，再如国医大师王琦认为，对慢性前列腺炎论治，提出其病机特点是瘀浊阻滞精窍[15]；（2）脏腑不通，与浊窍直接相关的脏腑不通，继而病及浊窍，其病如溺窍不通之癃闭、魄门不通之便秘等；（3）气机不通，即浊窍结构无病变，因气机不畅或气虚，窍之生理功能无法表达，即现代医学的功能性病变；（4）络脉不通，官窍特殊的生理结构，其多以细小血管维持血运，即血络，“络脉不通”则窍亦不能通，功能不能表于外。“以通为补”，窍通是窍正常生理表现，只有窍通，窍才能得到气血的濡养，发挥生理功能，故对于窍而言，通窍即是补窍，故《礼·礼运》云：“凡药以滑养窍。”窍通对全身气机调畅、气血运行均有重要作用。如敦煌医学残卷《辅行诀脏腑用药法要》针对前后二阴之窍阻塞不通的病理特点，采用祛瘀开结、温通散塞、通腑泻实之法，使内闭于脏腑邪气通过肛门和阴道排出，下窍通畅则气血条达[16]。是对通法的具体应用。

4 讨论

“浊窍相通”理论源澄流清，且适用于临床，随着医学专科的细致化发展，过度专业化的医学模式已经逐渐显现弊端，而整合医学的发展成为医学发展的新方向，而中医学的整体观念为其发展提供了参考。浊窍相通理论就是整体观的具体体现，外在官窍与内在脏腑的联系性、官窍之间的联系性、官窍与自然界的联系性是官窍理论的基本特点，“浊窍相通”理论的论述是追本溯源，通过整理文献资料，将这一理论系统化。

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