张仲景肺病从脾胃论治探讨

孔玉凤 许 坚

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州510403； 2.广东省中医院芳村医院，广东广州510145）

张仲景被后人奉为医圣，其代表作《伤寒杂病论》是我国第一部理法方药具备的临床著作，张仲景十分重视脾胃之气，在《内经》和《难经》的基础上提出了“四季脾旺不受邪”的理论观点，这一观点贯穿《伤寒杂病论》始终，为后世脾胃学说的形成和发展奠定了重要的临床实践基础。笔者梳理了《伤寒杂病论》中肺病从脾胃论治的经典条文，总结了其常用治法，兹探讨如下。

1 肺与脾胃的生理联系

《内经》为肺脾相关理论体系奠定了基础，“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺”。指出肺脾的经脉联属是肺脾之间生理病理联系、相互作用的基础。肺脾之间的生理联系主要体现在气的生成和水液代谢两方面，“脾者，主为卫”，“人受气于谷，谷入于胃……其清者为营，浊者为卫，营行脉中，卫行脉外”。肺的经气来源于中焦运化的谷气，只有脾胃中焦运化水谷精微功能正常，卫气才能得到源源不断的供养，以完成自身抵御外邪的生理功能。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”人体的津液通过脾胃运化并上输至肺，依靠肺的宣发肃降以布散至全身并下输于肾与膀胱，排出体外。

2 肺病从脾胃论治之机理

肺脾之间的经络联系是肺脾病理相关的重要原因。“形寒饮冷则伤肺”、“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。胃中虚冷，可导致肺中阳气不足，内外合邪，发为肺咳。同样，若胃阴不足，虚火上炎，或胃中实火上犯，灼伤肺津，肺阴亦伤，可出现肺干咳无痰、口燥咽干等肺阴不足之症。

脾胃居于中央，是人体气机升降的枢纽，《难经》言：“呼出心与肺，吸入肾与肝，呼吸之间，脾受谷气也，其脉在中。”指出呼吸动作与心肺及肝肾相关，脾胃运化水谷精微，生成谷气，亦可间接地影响呼吸。若化源不足，则呼吸气虚；若中焦邪实，如阳明腑实，或中焦寒湿内盛等阻碍气机升降，宗气不能盛于上，吸气不能下达于肝肾，则可出现“吸而微数”甚至“腹满而喘”的症候。

肺脾共同参与水液代谢，若脾失转输，肺失宣降，则水行不畅，流于胁下，发为悬饮，可出现“咳唾引痛”；饮停胸膈，发为支饮，则可出现“咳逆倚息，短气不得卧”。

3 肺病从脾胃论治法

3.1 清泻胃热 “夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。”对于这种因长期饮酒所致咳嗽甚至咳血者，治疗上则以清酒热之毒为主。厚朴大黄汤用于治疗饮酒过度，饮热内生所致的“支饮胸满者”，方中重用大黄推荡，逐饮泻热，使饮热下行，饮热消除，胸满可愈。“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”对于表证误下，邪热内陷所致的下利，喘而汗出者，可用葛根芩连汤解表清里，方中以苦寒之黄芩黄连清里热，厚肠胃，以甘草和中，则下利自止，喘咳自平。饮食不节、外感六淫皆可导致胃热，肺胃以经络相连，胃热可循经上犯而致肺热，肺热则生喘咳，甚则咳血，治疗上在清肺热时不忘清泻胃热之本，常用药物有石膏、知母、黄连、栀子、竹叶等，代表方有白虎汤。由于苦寒易伤及脾胃，仲景在使用此法时常加入甘草调和药性，并强调中病即止。

3.2 行气通腑 “胸痹，胸中气塞短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”肺胃气滞可致水饮停聚于胸膈，出现短气，偏于气滞者，使用橘枳姜汤，橘皮理肺胃之气以宣通气机，枳实行气以消除胀满，更加生姜之辛温宣散，使气行则水行，气机恢复正常，则胸闷短气可除。“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也”，对于阳明腑实所致的短气、腹满而喘，可用大承气汤峻下热结，使腑气通畅而喘满自解。肺与大肠相表里，腑气宜降，“腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行亦有效验”，肺气肃降有助于大肠的传导，反之，腑气不通亦可引起肺的肃降失常，上逆而喘，对于因腑气不通所致的短气、喘满，治疗时宜通降胃腑，常用药物有大黄、芒硝、枳实、厚朴等，代表方有大小承气汤。

3.3 培土制水 “心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”苓桂术甘汤是仲景从脾治饮的代表方剂，通过温阳化饮、健脾利湿可达到治疗“短气有微饮”“胸胁支满”的目的。在治疗“支饮不得息”的葶苈大枣泻肺汤中，大枣为佐使药，用以扶脾，在缓和葶苈峻烈之性的同时又可“培土制水”。脾主运化水湿，脾虚失运可致水饮内停，阻滞气机，停于肺部导致肺失宣降，肺气上逆，出现“短气而渴”“喘满”的症候。土畏水，治疗上可通过健脾利水、温阳化饮等方法培土制水，饮邪一除则气机通畅，其常用茯苓、白术、黄芪等健脾益气，人参、大枣、（炙）甘草安中，半夏化里饮、降逆气，桂枝、附子等温阳化饮。

3.4 益胃生津 “火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”治疗肺痿肺胃阴虚，气火上逆者，采用麦门冬汤滋养肺胃，降逆下气。方中重用麦门冬，以滋养肺胃之阴，使阴液复而火降，则咽喉不利自止；“参、枣、草、粳米”等甘温濡润之品的运用，亦是补益脾气，使津液生化有源、“重亡津液”的肺得以濡润，是培土生金作用的体现。饮食不节、起居失常、情志不遂或热病后期等均可导致胃阴不足，胃中虚火上炎灼伤肺阴，出现干咳少痰等气火上逆症时，治疗上宜补肺胃之阴，使阴复火降，咳逆自止。常用药物有麦门冬、沙参、玉竹等，若热象明显或热病后期余热未清，在养阴的同时可配伍石膏清热生津，代表方有清补肺胃、养阴生津的竹叶石膏汤。

3.5 温中补虚 肺痿的病机为重伤津液后肺叶痿弱不用，对于治疗肺痿肺中虚冷，频吐涎沫，仲景投以甘草干姜汤，以干姜温阳化饮，同时配伍甘草又有防阴液更伤之效。干姜味辛，甘草味甘，陈修园评价此方：“辛甘合而化阳，大补肺气，气之所至，津亦至焉，若草木之得雨露，而痿者挺矣。”对于中焦虚寒，寒湿内盛，腹满而喘者，当温补中焦，散寒除湿，则气行而喘平，方可用理中汤加减。脾为肺母，温运脾阳可治疗肺中虚寒，补益脾气可治疗肺气不足，治疗上常用干姜、附子、白术温补脾阳，人参、茯苓、甘草培土生金，代表方有苓甘五味姜辛汤和茯苓杏仁甘草汤。3.6 扶正祛邪 “人以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死”，脾胃为气血生化之源，受邪之后更要顾护胃气，使生化有源，才能祛邪外出，若脾胃生化乏源，则正气不足，疾病难愈。如仲景在桂枝汤用法中强调，服药后须“啜热稀粥一升余”以助药力；防己黄芪汤中在以防己祛风利水的同时配伍黄芪益气固表，使风湿俱去，祛邪而不伤正，扶正而不恋邪；以及在气血两虚，肺脾不足，兼感风气的薯蓣丸证中，以薯蓣、参、苓、术、草益气和营，培土生金，使肺气充盛，祛邪外出，同时使腠理密固，邪不可干等都是鼓舞正气祛邪达外的运用实例。

4 结语

脾为肺母，脾胃与肺的经络联属是肺脾之间生理病理相关的原因，肺脾之间复杂的生理联系为肺系疾病从脾胃论治提供了理论基础，在临床实践中，脾胃病变往往可以短气、咳喘、胸胁支满等肺部症状为主要临床表现，治疗上需要重视治病求本，脾胃之本病消除，肺部的标证亦可自除。除此之外，在疾病治疗过程中应时刻顾护脾胃，既可助药力以祛邪，又可使生机不息。