“塞因塞用”——从命门学说论治恶性腹水

许 鹏 缑 娇 杨晨光

（陕西省中医医院，陕西西安710003）

恶性腹水是指腹腔内由恶性肿瘤细胞引起的异常积聚的液体，约占腹水成因的10%，引起恶性腹水的原因以消化系统肿瘤居多，其中又以胃癌、胰腺癌、原发肝癌最常见。在女性患者中，以卵巢癌最为常见，占30%～54%；腹腔外恶性肿瘤如乳腺癌、肺癌和淋巴瘤等也可引起。恶性腹水预后差，平均生存期约20周，但因原发灶不同，预后各有差异，以胃肠道来源的恶性腹水最差，生存期仅12～20周。恶性腹水的治疗是临床上的一大难题，多在原发病的基础上采取综合治疗的方法。目前西医治疗恶性腹水的临床方法有很多，常见的治疗方法有利尿剂、腹腔化疗、腹腔热灌注化疗、抗肿瘤血管生成剂、抗体治疗、细胞因子治疗、腹腔静脉分流术等，但都存在一定的局限性，总体疗效有限。有效地控制恶性腹水、缓解临床症状、提高生活质量、延长生存期，仍是当前恶性腹水治疗面临的主要问题。

恶性腹水现代多归属中医学“鼓胀”范畴，病理因素不外乎气滞、血瘀、水湿，最终导致气、血、水湿三者互结，积于腹中。病机乃肝、脾、肾三脏俱损，三焦决渎无权，水液内聚而成。并且晚期肿瘤形成腹水，多已阴阳俱损，气血两虚，此时专务利水消胀，易耗将竭之真阳，并易损将竭之真阴。绝大多数情况下现代临床医生仍在走古代医家批判的“见胀消胀，见水利水”的治疗思路，取效一时，但不利于患者长期的治疗。

在探索恶性腹水的中医相关治法时，经复习、查找文献后发现，张景岳、孙一奎等对从命门论治相关疾病有深刻认识[1]。考虑到恶性腹水的现代中医归类，以及恶性腹水是晚期肿瘤的常见合并症，有“久病及肾”的病机，水饮为患的病理产物，以及预后凶险的趋势，因此尝试将此思路用于恶性腹水的治疗。经临床应用，在控制恶性腹水反复发作方面取得了良好的疗效，为恶性腹水的临床论治提供了新的思路和方法。

1 从命门学说认识晚期肿瘤及恶性腹水的形成

自《难经》提出“命门者，诸神精之所舍，原气之所系”之后，至于明代，诸多医家更认为命门乃人生命之根，为生命之源。张景岳在此基础上进一步发挥，认为命门的实质为“人身之太极”，太极生两仪，两仪即阴阳（水火），故命门为“水火之府”“阴阳之宅”“元气之根”，系人身性命之本。命门之中，蓄有元阳、元阴，命门与肾本同一气，元阳、元阴亦即肾阴、肾阳，此为人体各脏腑阴阳之根本，对维持人体脏腑的功能活动具有重要的作用，其云：“五脏之阴气，非此不能滋。五脏之阳气，非此不能发。”“故心赖之，则君主以明；肺赖之，则治节以行；脾胃赖之，济仓廪之富；肝胆赖之，资谋虑之本；膀胱赖之，则三焦气化；大小肠赖之，则传导自分。”“命门者，为水火之府，为阴阳之宅，为精气之海，为死生之窦。”而“命门之水火，即十二脏之化源。”[2]由此可以认为：命门在人体的地位应该在五脏六腑之上；命门是有水火两方面的内涵；命门水火的乏竭，会导致脏腑生化之源消亡而导致死亡。恶性肿瘤是一种慢性消耗性疾病，最终导致死亡，特别是晚期病人，脏腑功能长期失调，进而导致命门真阴真阳的乏竭。

在命门学说里，张景岳认为，形体的衰损与阴精有密切的关系，“所谓阴者，即吾之精而造吾之形也。夫无形则无患，有形必有毁。故人生全盛之数，惟二八之后，以至四旬之外，前后止二十余年而形体渐衰矣，此诚阴虚之象也”。他进一步指出“形质之坏与不坏，即真阴之伤与不伤，此真阴之象，不可不察也”[2]。也就是说，形体的衰损，本身就是真阴虚的判断标准。恶性肿瘤可以见到短期内体重快速丢失，结合以上描述可以认为这种表现属于张景岳所说的“真阴虚”范畴。同时部分患者可因真阴虚影响脏腑功能（主要为肺脾肾）而生水湿。其特点为脏腑阴不足而致用不健，及阴液不足与水湿过盛的表现同时存在。清代陈士铎[3]在《辨证奇闻》里也说道：“真水足，邪水不横；真水衰，邪水乃溢。”

2 从命门学说论治恶性腹水

在命门学说的认识里，元气为阳，不可以独存，只有存在与之相匹配的阴精才会聚而不散。基于这样的认识，张景岳[4]提出“凡欲治病者必以形体为主，欲治形者必以精血为先，此实医家之大门路也。”并在《治形论》中通过引用老子的话开宗明义地指出了人形的重要性。正是由于“人形”的重要，故善治病者亦当先治形。张景岳认为，人的形体有赖于精血的灌溉濡润，“精血即形也，形即精血也”，所以治形，应当从治精血入手。他说“欲祛外邪，非从精血不能利而达；欲固中气，非从精血不能蓄而强。水中有真气，火中有真液，不从精血，何以使之降升？脾为五脏之根本，肾为五脏之化源，不从精血，何以使之灌溉？”[4]从张氏上述言论可以看出，张氏认为形之治，关键是补精血，并进一步提出“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”的论断，也就是说，真阴虚固然应当补阴，即使真阳虚，也应当在水中去补火，不能丢掉真阴这个物质基础去扶阳。具体如何补精血张氏并没有明言，只是说“用此之法，无逾药饵，而药饵最切于此者，不过数味之间”。对于命门病的治疗，景岳强调一个“补”字，尤其注重调补肾与命门，“治水治火，皆从肾气，此正重在命门”。按照这一思路，细观景岳所创方剂及他对药物性味、功效的认识，可以认为其所说的“此者”当为“大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴”的熟地，通过对张景岳方剂的统计结果也可以看出治形补精血其常赖熟地，达到“凡欲治病者必以形体为主，欲治形者必以精血为先”。

基于此种认识，在先贤命门水火理论及其在相关疾病治疗成功医案的启发下，将此认识运用于恶性腹水的治疗中，在日常辨证组方基础上应用大剂量的熟地，在控制恶性腹水方面取得了较好的疗效。

3 典型病例

李某，女性，55岁。2015年9月2日初诊。

患者2015年5月自觉腹胀不适，就诊后行剖腹探查术，术后病理示：（左侧卵巢）腺癌，形态考虑高级别乳头状黏液腺癌。盆腔淋巴结（13/26）查见癌转移。术后行洛铂腹腔灌注+全身化疗3周期，期间给予贝伐单抗2周期，患者因出现明显骨髓抑制，未进一步化疗。刻诊：腹部胀大如鼓，伴有腹痛，少气懒言，气喘明显，腰膝酸软无力，精神困倦，不思饮食，双下肢浮肿，夜寐差，夜尿频，小便不利，大便干结。舌质红、苔薄白，脉沉细。查体：面色苍白，精神差，腹部膨隆，腹部移动性浊音（+），双下肢中度凹陷性水肿。腹部B超提示：大量腹水。患者中焦脾胃气虚，水湿内停，久病伤肾，肾虚开合不利，肾中之水火不足，邪水泛滥。方选肾气丸合四君子汤加减。处方：

熟地黄120g，附子（先煎）9g，肉桂5g，炒山药30g，山萸肉15g，泽泻30g，黄芪30g，党参30g，生白术30g，茯苓30g，砂仁（后下）5g，枳实10g，海金沙（包煎）30g，鸡内金10g，炙甘草6g。水煎，每日1剂。

服药1月后，患者自觉少气懒言消失，气喘消失，食欲恢复正常，双下肢浮肿消失，小便不利好转，大便正常，夜尿仍频，夜寐一般。仍觉腹部胀痛，腰膝酸软无力，仍觉乏困，在前方基础上逐渐将黄芪用量加至150g。

2015年11月24日复诊：腹部胀痛减轻，腹围较前继续减少，少气懒言消失，气喘消失，双下肢浮肿消失，腰膝酸软无力消失，乏困消失，食欲正常，小便不利好转，大便正常，夜尿仍频，夜寐一般。舌质红、苔薄白，脉沉细。查体：面色红润，精神良好，腹部略膨隆，腹部移动性浊音（+），双下肢不肿。复查腹部B超提示：中-大量腹水。

按：此案患者从2015年6月至2015年9月间腹腔置管并多次放腹水，总量大于10000mL，但服中药后3月内未再放腹水，并且生活质量得到改善。接诊后据其脉证诊为命火虚衰，阳不化阴之证，方中肾气丸补肾温阳，更以阴中求阳的观念重用熟地黄，配以四君子汤温运脾阳，使阳有所敛而不虚浮，白术、鸡内金相配健脾和胃、顾护中焦，辅以砂仁防熟地滋腻之弊。全方亦无利水之药，但在控制恶性腹水方面收效明显。

4 结语

命门作为人体先天本能活力，依附于人体各脏腑结构而存在，通过激发和推动各脏腑功能的发挥而体现其功用。任何能够引起人体脏腑结构和功能失常的因素，如六淫、七情、痰饮、瘀血、先天禀赋及后天营养不足等都可引起命门失常。但是，命门失常一般不是邪气直接作用的结果，同时，各脏腑结构和功能的失常需达到一定程度才可造成命门失常的发生。因此，能造成命门失常的病证必然具有复杂性、广泛性、凶险性、多变性、顽固性的特点。以此来看晚期肿瘤病人就具备上述特点。基于以上认识，初步将命门学说应用于恶性腹水的治疗，且取得了一定疗效，并为治疗晚期恶性肿瘤其他相关症状提供了新的思路。

[1] 杨晨光.“塞因塞用”是恶性腹腔积液的王道治法[C].世界中医药学会联合会肿瘤经方治疗研究专业委员会成立大会暨学术年会.2015：178.

[2] 张介宾.类经图翼附类经附翼[M].北京：人民卫生出版社，1965：440.

[3] 陈士铎.辨证奇闻[M].北京：中医古籍出版社，1993：141.

[4] 张介宾.景岳全书[M].上海：上海古籍出版社，1991：56.