《辨证录》熟地用药特点分析

刘小可，叶品良，陈 翼，王冬梅

(成都中医药大学，成都 610007)

熟地味甘，性微温，主归肝、肾经，乃补阴要药，临床应用极为广泛。历代医家对熟地的看法并不一致，褒贬各异。如有“张熟地”之称的明代张景岳，盛赞熟地之功，称其为药中良相。但大多医家畏其滋腻，主张慎用、少用甚至不用熟地。如明·陈嘉谟认为熟地虽擅长补血，但因其滋腻多服“每于胃气亦有亏尔”；清·陈修园《医学从众录》云:“熟地之用滞，非胃所宜，其性湿，非脾所喜”，并在《景岳新方砭》中大肆批判大补元煎、金水六君煎等临床常用方剂使用熟地之非。

明末清初名医陈士铎十分推崇此药，认为“世人以其腻滞，弃而不用，亦未知其功效耳”，并在《辨证录》中广泛使用，做出大量临床示范。本文拟对《辨证录》中熟地的使用情况进行整理与统计，探讨其用药特点。

1 资料

以中国中医药出版社2007年出版的《辨证录》[1]为底本提取方剂，结合中国中医药出版社2018年出版的《本草新编》[2]探讨其药物功效。

2 方法

2.1 药名统一

《辨证录》原书对药名的记载并不统一，存在诸如怀山药、薯蓣等一药多名；黄耆与黄芪等古今药名不统一；大黄酒蒸等药名中含炮制方法的现象。依据《中华临床中药学》第2版[3]对药名进行规范。

2.2 度量衡统一

依据张志国等所发表《中医药历代度量衡的研究》[4]，排除碗、茶盅、汤匙等量制单位无法考证的药物，对剩余药物的古今度量衡进行换算。清代量制换算为现代度量衡：1升约为1035 ml，1合约为103.5 ml；清代衡制：1斤=16两，1两=10钱，1钱=10分；换算为现代度量衡：1斤约为596.8 g，1两约为37.3 g，1钱约为3.73 g。

2.3 纳入与排除标准

纳入标准：汤剂；包含熟地且方名、药物组成、剂量、主治记载完整的方剂。

排除标准：除汤剂以外的膏、丹、丸、散等其他剂型；内容记载不完整的方剂；难以进行文献考证与实测的计量单位，如竹沥、芦根汁、荠苨汁、马尿等以碗、茶盅、汤匙为计量单位的药物；现代使用较少且难以进行实测的计量单位，如虎睛、海狗肾、鳗鱼等以数量为计量单位的药物。

2.4 建立数据库

按照上述标准，运用Excel 2007将方剂分方名、药物、剂量、百分比、出处、主治共6部分进行录入，建立《辨证录》熟地数据库共得方263首，其中同名异物方3首含有药物129味。

2.5 统计学方法

本文主要探讨熟地单味药物在《辨证录》中的用药特点，不涉及药対、药组等有关配伍的内容，故运用Excel 2007对主治病证、使用剂量(大剂量、常用剂量、小剂量)进行数据分析，探讨陈士铎《辨证录》中使用熟地的不同功效，以及不同剂量对熟地功效发挥方向的影响。

3 结果

3.1 熟地主治病证统计

表1示，陈士铎盛赞熟地为“洵夺命之神品，延龄之妙味也”，认为除“脾土大崩”“胃土喘胀”“肾水不亏，胃中无火”等少数情况，几无不可用之时，现将《辨证录》中熟地的主治病证统计如下。

由表1数据可知，陈士铎临床常使用熟地于内科、妇科及五官科病证的治疗，最常使用熟地治疗血证、燥症、月经不调等阴血、阴液病变。

表1 《辨证录》熟地主治病证出处表(频次前20位)

3.2 熟地使用剂量的统计

表2示，陈士铎认为熟地“用之得宜，虽重用数两不见多；用之失宜，虽止用数钱未见少”“顾人用之何如耳”。《辨证录》中熟地的剂量使用范围在11.19 g～596.8 g之间，使用频次排名前3位的剂量依次为37.3 g、74.6 g、18.65 g。

表2 《辨证录》熟地使用剂量表(汤剂)

3.3 熟地使用不同剂量时所占方剂剂量百分比统计

图1～3示，陈士铎对方剂的配伍严格遵循君臣佐使原则，主张“不可君药少于臣药，臣药少于佐使”。药物是否为君，和其使用剂量所占方剂剂量百分比有重要联系。现设定使用频次排名前3位的剂量(依次为37.3 g、74.6 g、18.65 g)为常用剂量，则常用剂量范围为18.65 g～74.6 g，大于74.6 g的为大剂量，小于18.65 g的为小剂量。当熟地使用大剂量时，所占方剂剂量的百分比主要在40%～80%之间，比例极高。当熟地使用常用剂量时，所占方剂剂量的百分比主要在20%～40%之间，比例较高。当熟地使用小剂量时，所占方剂剂量的百分比主要在10%～20%之间，比例较低。总体而言，当熟地的使用剂量偏大时，所占方剂剂量的比例较高；当熟地的使用剂量偏小时，所占方剂剂量的比例较低，可见陈士铎对熟地的使用存在明显的量效关系。

注：熟地在单个方剂中的剂量百分比=单个方剂中熟地的使用剂量/单个方剂总剂量图1 熟地使用大剂量时所占方剂剂量百分比

注：熟地在单个方剂中的剂量百分比=单个方剂中熟地的使用剂量/单个方剂总剂量图2 熟地使用常用剂量时所占方剂剂量百分比

注：熟地在单个方剂中的剂量百分比=单个方剂中熟地的使用剂量/单个方剂总剂量图3 熟地使用小剂量时所占方剂剂量百分比

4 讨论

4.1 陈士铎使用熟地主治病证及相关功效

陈士铎临床常使用熟地于内科、妇科及五官科病证的治疗，所涉病种广泛，如伤寒、春温、火热、咳嗽等外感病证；中风、虚损、痨瘵等内伤病证；月经不调等妇科病证；耳、目、咽喉疼痛等五官科病证。

陈士铎称熟地为“至阴之药”，主治频次前3位的病证分别为血证、燥症、月经不调，均属于阴血、阴液病变，其余虚损、痨瘵、痿症等亦多属内伤虚损性病证，可见陈士铎使用熟地多取其补阴之功效。同时，针对世人认为熟地生痰滞气、腻膈碍胃的误解进行了逐一辩驳，通过“非治之治”衍生出消痰行气、交通心肾等间接功效，并使用于咳嗽门、痰症门、梦遗门等病证的治疗，如其所言“全在用之得宜”。现结合主治病证对熟地的不同功效进行探讨。

4.1.1 直接功效 陈潮祖《中医治法与方剂》[5]认为，人体内共有气、血、津、液、精5类基础物质，气属阳，而血、津、液、精属阴。熟地为“至阴之药”，“至阴”即包涵血、津、液、精4个层面，故可将熟地补阴的直接功效细化为益精、补血、生津、滋液。

(1)益精：陈士铎认为“肾有补而无泻”，熟地乃“至阴之药”，主静主沉降，正当用以为君，入肾中益精生髓而大补肾水之乏。如补虚利腰汤治肾虚腰痛，用熟地一两补肾填精，杜仲、补骨脂温阳益精，白术健脾燥湿以利腰脐，诸药合用，水火既济，疼痛自除。又如补阴制火汤治疗入房则耳中痛、痒、流臭水，用熟地二两配合山茱萸大补肾水，芡实固肾气、除湿浊，肉桂引火归元，则肾水充而龙雷之火降，耳窍可宁；(2)补血：陈士铎十分推崇熟地补血之功，因熟地入肝经，可直接补肝之阴血，又入肾经，精血同源，滋水即可涵木。如固本止崩汤治疗妇人血崩，用熟地、当归补血，黄芪、人参、白术益气，干姜炭引血归经而止血，补血益气同用，且补中有收，气固血生，崩证可愈。又如滋脾饮治唾血不止，用熟地一两配合沙参益阴血，人参、茯苓、芡实、山药益气健脾固摄，玄参、茅根、丹皮凉血清热，甘草调和缓中，益气、补血、滋阴、清热并行，故能“一剂而唾血止，再剂全愈”；(3)生津：陈士铎所论主要指胃津，基于其“胃为肾之关”的观点，尤其强调胃肾关系。熟地“乃阴分之药，不留胃中，即留肾中”，入胃自可直接益胃生津，且“胃中津液原本于肾”，补肾阴即可濡养胃津。如闭关止渴汤治疗消渴易饥的胃消病，用熟地、玄参补肾水，麦冬益肺胃之津，稍佐石膏、青蒿清泄胃火，收“肾水生而胃火息”之效；(4)滋液：陈士铎所论主要指胆汁，认为“胆之汁必得肾之液渗入，始无枯涸之忧”，反对滥用酸涩之剂，否则“愈耗其肾水之竭”，终致胆无所取、愈治愈坏。如安睡丹治疗情志不畅，夜不能寐，用熟地一两配合山茱萸、枸杞子滋肾水，白芍、当归、生地补肝血，菊花疏肝解郁热，甘草调和缓中，全方无一味补胆利胆之品，通过补肾以济胆，补厥阴以利少阳，则肝胆郁结得解，人能成寐。

4.1.2 间接功效 陈士铎在整体观的指导下，通过对脏腑正常生理功能及相应病理改变的深入探究，基于熟地补阴的直接功效，还衍生出诸如消痰行气、交通心肾等间接功效，此即“非治之治”。

(1)消痰行气：世人多以熟地滋腻，易酿痰滞气，陈士铎慧眼独具，强调五脏皆可生痰，若为脾肺所生之痰，熟地补阴助湿，自不相宜；若为心、肝、肾所生之痰，则“舍熟地又何以逐之耶”。心主血脉，肝主藏血，肾主藏精，若心肝血虚、肾精亏损则脏腑失去濡养而生理功能失常，血行不畅滞于脉管，肾精不足化源乏竭，皆可形成阻滞不通之证，此为广义之痰。治此惟宜紧扣病本，大补真阴，阴液充足濡养脏腑，脏腑生理功能复常，自然痰消气畅。如八味汤治疗吐痰清稀如水，用二陈百无效验者，有“顷刻即定”之效。又如六味汤治疗朝夕吐白沫甚则不能卧者，数服“而痰即大减”；(2)交通心肾：陈士铎认为心肾不交多因心火太过、肾水大亏，若仅用交泰丸治之，因配伍单一难免有寒者过凉、热者过燥之虞。熟地大补肾阴，使肾水充足得以上济于心，心得肾济，火气不亢自然下交于肾。如上下两济丹治烦躁失眠，用熟地一两配合山茱萸滋肾水，人参、白术益气，配以交泰丸，“则交接之时，既无刻削之苦，自有欢愉之庆”。

4.2 陈士铎使用熟地之剂量

所谓“中医不传之秘在于量”，方药剂量直接影响临床疗效。方药量效研究的两大核心概念为随证施量及剂量阈[6]，现就剂量对熟地功效发挥方向的影响进行探讨。

4.2.1 常用剂量 《辨证录》中，熟地的平均使用剂量约为55 g，剂量较大；使用频次排名前3位的剂量分别为37.3 g(128次)、74.6 g(66次)、18.65 g(38次)，这3种剂量的使用频次共占总频次的88%，可知陈士铎使用熟地的常用剂量范围为18.65 g～74.6 g。当熟地使用常用剂量时，所占方剂剂量的百分比主要在20%～40%之间比例较高，这些都体现了陈士铎重用熟地的主张，即“补阴之药，必多用以取效”。

4.2.2 特殊剂量 (1)大剂量：陈士铎使用熟地的大剂量范围为111.9～596.8 g，跨度极大，当熟地使用大剂量时，所占方剂剂量的百分比主要在40%～80%之间，比例极高。熟地乃“至阴之药”，主静主沉降，量大则力宏，专入下焦大补肾精肝血，多治疗肝肾亏损较重，或虚火上炎甚则阴阳离绝之证，往往能收重剂起沉疴之效。如加生化肾汤治疗阴亏所致小便不通，用甘淡渗泻药皆无效者，重用熟地四两配合生地大补肾水，稍佐肉桂以收水火既济之功。又如三台救命汤治疗吐血日久者，因阴血过耗、肝肾亏虚、肝体不养则肝用不调，龙雷之火亢旺，重用熟地半斤补肾滋肝，配合麦冬清肺而佐金平木。丹皮清浮火并引血归经，肺肝肾三脏同补而“火息血静”。又如续腰汤治腰部外伤、卧床不起，重用熟地一斤填精补髓，精髓充则骨折易复。白术利腰脐、通气机，全方味少力专，量大效宏；(2)小剂量：陈士铎使用熟地的小剂量为11.19 g，当熟地使用小剂量时，所占方剂剂量的百分比主要在10%～20%之间，比例较低。故多在整体观的指导下，通过补阴间接作用于各脏腑，行“非治之治”。如安肺散治疗火伤肺金，除用麦冬、天冬、紫菀、款冬花、桔梗等治肺之外，尚用熟地三钱配合山茱萸滋肾水，肺肾同治疗以收金水相生之效。

总之，陈士铎使用熟地不拘一格，有常有变，知常达变，其理论创新及临床经验对当今熟地的使用有着极高的学习和借鉴价值。