干祖望辨治耳鸣耳聋医案五则

陈 玲，付文洋，丁 盼，马甜甜

广州中医药大学深圳临床医学院，广东 深圳 518000

对于耳鸣耳聋，自古缺乏专篇文献系统论述，更未成立专科，后世医家对其见解可谓百花齐放。当代中医耳鼻喉科鼻祖——南京中医药大学教授干祖望先生，治疗耳鸣耳聋的从五脏辨证，多有验效，现呈录如下：

1 法宗东垣 补土为本

案 聂某，女，50岁。1991年12月24日初诊。双耳哄鸣，已1个月，耳鸣前患过带状疱疹。哄鸣为持续性，遇噪音则更响，夜卧躺平后即不响，伴胀感。双侧听力各丧失30分贝左右。近来口腔、咽喉有干燥感，经常思饮，喜温。舌白苔腻，脉细。处方：党参10g，黄芪10g，白术6g，茯苓10g，陈皮 6 g，半夏 6 g，苏子 10 g，白芥子 6 g，枳壳 6 g，甘草3 g。1992年1月3日二诊。服药后患者自觉鸣声明显减轻，耳中也感到轻松，外来噪音稍能接受，调整上方继续口服［1］。

按 干祖望先生学术思想体系的核心之一为“七窍以脾为本”。正如《素问·玉机真藏论篇》中云：“脾为孤脏，中央土以灌四傍……脾气不及，则令人九窍不通”，李东垣在《脾胃论》中亦云：“胃气一虚，耳目口鼻俱为病”［2］。五官的归经脏属虽各不相同，但它们都位于人体头面部，属于“空清之窍”，均有赖于清阳之气上升濡养以保证其功能的正常发挥。脾胃居中焦，主运化、升清，是人体气血阴阳升降之枢纽。本案用六君子汤加三子养亲汤去莱菔子以健脾益气，理气祛痰。干祖望先生弃肾从脾，体现其“以脾为本”之临症指导思想，正如李东垣曰：“医不理脾胃及养血安神，治标不治本，是不明理也”。《医碥》谓：“气虚下陷则聋”［3］。方中党参、黄芪、白术、茯苓健脾益气，升举阳气，其意取升举阳气以濡养耳窍，清窍得精微而聪慧。四诊合参，患者虚之所在为脾，实之何在？应考虑为痰，痰邪虽无形可见，但其可壅塞经脉络道，痰湿困阻清阳、蒙蔽清窍，可致耳胀闷感、耳鸣耳聋。方中以陈皮、半夏、苏子、白芥子、枳壳以理气化痰。纵观全方，标本同治，虚实兼顾，健脾化痰，清阳得升，痰浊得化，耳窍通利，则耳鸣止。

2 调达肝气 清启听宫

案 罗某，男，64岁。1987年10月12日初诊。患者自诉右耳常鸣，左侧偶作哄鸣音1年半，鸣声有蝉鸣、风扇、车床等多种，听力下降，舌黄腻苔，脉弦劲有力。既往无高血压史。检查：左鼓膜疤痕性下陷，右侧(-)。处方：龙胆草3 g，天竺黄6 g，栀子 10 g，柴胡 3 g，白芍 6 g，夏枯草 10 g，陈皮6 g，苦丁茶10 g，当归10 g，丹参10 g。7剂煎服。1987年10月16日二诊。药进4剂，左耳略感轻快，因欲归而急于复诊，舌薄苔，脉弦。处方：夏枯草 10 g，苦丁茶 10 g，当归 10 g，白芍 6 g，天竺黄6g，石菖蒲 3 g，葛根 6 g，丹参 10 g，竹叶 10 g，灯芯草3扎。10剂煎服。1987年10月27日三诊。药进10剂后耳鸣明显好转，舌薄苔，脉弦。遂依上方加减续予调理。

按 肝脏与耳病密切相关，厥阴肝经及少阳胆经循耳外。如《医学心悟》云：“足厥阴肝经，足少阳胆经皆络于耳。”耳窍司听觉亦依赖肝脏疏泄气血功能，“肝病者，气逆，则头痛，耳聋不聪，颊肿”“木郁之发，甚则耳鸣眩转”。干祖望先生辨病入微，将耳鸣耳聋的病因病机分为痰浊蒙窍、气滞血瘀、肝阳上亢、脾气下陷、气血双亏等。《明医杂著》中云：“耳鸣证或其如蝉，或左或右，时时闭塞，世人皆称肾虚。殊不知痰火上升，郁于耳中而鸣，郁甚则闭塞矣。若遇此证，但审其平昔饮酒厚味，上焦素有痰火，只作清痰降火治之”［4］。患者耳鸣声调高亢，脉弦来有力，应辨为实证；苔黄腻，为痰火上蒙清窍。方用龙胆泻肝汤加减以疏肝泻热，化痰通窍，配合当归以化瘀通窍，加丹参既可活血又可安神。干祖望先生曾说：王隐君治耳以消痰，王清任治耳以祛瘀，余结合二者以消痰化瘀［5］。二诊方中加入竹叶和灯芯草以清心解郁，心为五脏之首，心气平和，气血正常运行，耳窍得到濡养，则可主司听。方中加石菖蒲、葛根以益气升阳，化痰开窍。耳为空清之窍，以通为用，干祖望先生治耳病善用石菖蒲，因其辛温芳香，通窍作用强，不仅可以内服又可外用，实为耳科良药。

3 泻离填坎 调补心肾

案 甘某，女，52岁。1991年11月15日初诊。患者自诉耳鸣左重右轻三载，听力明显下降。无高血压。鸣声终日难歇，音量大，音调高，对外来噪音难以接受。同时两耳阵发性憋气，失眠，大便干结。舌苔薄，脉细而劲。检查：左重右轻之鼓膜下陷。方药：生地黄10 g，木通3 g，竹叶10 g，柏子仁10 g，灯芯草 3 g，白茅根10 g，刀豆 10 g，郁李仁10 g，桑葚子 10 g，菟丝子 10 g，覆盆子 10 g。7剂煎服。1991年11月22日二诊。药进7剂，巨响之“哄、哄”者渐失。但蝉噪声依然，厌恶外来噪音略减，憋气阵作仍严重。舌苔薄腻，脉平。检查：同上诊。方药：黄芩3 g，生地黄10 g，木通3 g，灯芯草3 g，白茅根 10 g，竹叶 10 g，柏子仁 10 g，郁李仁10 g，桑葚子10 g，菟丝子10 g。7剂煎服。1991年11月29日三诊。药进7剂，右耳“哄、哄”鸣声又作，左耳藉此不鸣。假如右耳不“哄”，左耳鸣哄又起。外耳作痒，有时憋气，对外来噪音渐能适应接受。检查：两外耳道皮肤角化。舌薄苔，脉平偏细。方药：熟地黄 10 g，山药 10 g，泽泻 6 g，菟丝子10 g，茯苓 10 g，牡丹皮 6 g，当归 10 g，覆盆子 10 g，丹参 10g，天竺黄 6g。

7剂煎服。

按 患者初诊鸣声高亢，彻夜难眠，心情烦躁，大便干结，且脉来有力，为实证，证属心火偏旺，治宜清心火，再者患者年近花甲，天癸已竭，且病已三载，迁延不愈，结合脉象，脉细而劲，证属肾阴亏虚，治宜滋阴补肾。心肾两脏本为水火相济，若心肾不交，水火不济，致心火旺盛清空受扰，肾阴不足耳窍失养，则鸣响［6］。《医学正传·耳病》：“心火上炎，其人两耳或鸣或聋”。干祖望先生认为：肾开窍于耳，补之；心寄窍于耳，泻之。故方选导赤散加减以清心养阴，方中加灯心草、白茅根以加强清心凉血作用；加柏子仁、郁李仁以养心安神，润肠通便；加桑葚子、菟丝子、覆盆子及刀豆共奏补肾填精之效。二诊患者自诉鸣声较前减小，但仍有蝉声，示实证依旧，守上方，减刀豆、覆盆子，加黄芩以加强清心泻火之力。三诊耳鸣已非持续性，有停歇，外耳作痒，脉细，为实证已去，虚证仍在之象，方以六味补肾填精，加当归、丹参养血活血以通窍，加天竺黄清热化痰以开窍。此案正体现干祖望治疗耳鸣耳聋之“泻离填坎”法，为泻心火、补肾阴、交通心肾的治疗原则，标本兼顾，虚实并治，使心肾相交，水火相济，上清下宁，则耳鸣止。

4 补元填坎 启宫熄鸣

案 张某，男，72岁。1993年3月30日初诊。患者自诉以耳聋住院治疗，出院时方为六味地黄加味。刻下出院已25天，听力稍稍提高，口干得润，所苦者鸣声高亢，如刮大风(音量)或尖锐声(音调高)，对外来噪音能接受。舌红而干无苔，裂纹如网，脉平。检查：外耳道未见异常。方药：知母10g，川黄柏 3g，龟甲 10 g，熟地黄 10 g，山药 10 g，茯苓10 g，牡丹皮6 g，泽泻6 g，白茅根10 g，山萸肉10 g。7剂煎服。1993年4月13日二诊。患者自诉听力略有提高，耳鸣依旧。在此期间，两次眩晕，有摇摇欲倒之势。口干得水更干而拒饮。舌质干而红，裂纹纵横，无苔，脉平。方药：熟地黄10 g，知母 10 g，龟甲 10 g，川黄柏 3 g，丹皮 6 g，天麻3 g，菊花 10 g，生石膏 20 g，山药 10 g，芦根 30 g。7剂煎服。1993年7月6日三诊。头晕已止，头脑清醒，左耳听力有所提高；右耳哄鸣声有时仍然较大。晨醒未食之际自觉口干。舌质红，龟裂而咸酸无刺激，少苔，脉平偏细。方药：黄柏3 g，知母10 g，熟地黄 10 g，五味子 10 g，山药 10 g，牡丹皮6 g，茯苓10 g，酸枣仁10 g，泽泻6 g。7剂煎服。

按 自古对耳肾关系的论述最多，《灵枢·脉度》篇：“肾开窍于耳，肾和则耳能闻五音”［7］。《景岳全书》云：“若精气调和，肾气充足，则耳目聪明；若劳伤血气，精脱肾惫，必致聋聩。故人于中年之后，每多耳鸣，如风雨、如蝉鸣、如潮声者，是皆阴亏而然。”干祖望先生认为：耳为肾之外窍，有赖于肾阴濡养，肾为听觉之本，肾气平和是维持正常听觉功能所必需的首要因素。所谓“肾和则耳能闻五音矣”。故肾阴不足，耳窍失养，则耳病生。患者初诊一应诸症及舌脉象均符合肾阴亏虚之证，而耳鸣声音高亢之实证应考虑阴虚致水不涵木，火郁发之。虚则六味，实则滋阴潜阳之法，本就为当下治疗耳鸣耳聋的金科玉律，故方选大补阴丸加六味以滋肾补水，降火保阴。方中加白茅根以清心泻火，交通心肾，取“泻离填坎”之意。二诊患者听力有所提高，出现头晕，口仍干，舌脉仍为一派阴虚之象，守上方，加芦根、生石膏以清热生津，患者头晕，有摇摇欲坠之势，考虑肝肾本同源，肾阴亏虚，致水不涵木，则耳鸣眩转，加菊花、天麻以疏肝止眩。三诊患者耳鸣耳聋及眩晕较前明显改善，舌脉而论，仍需补肾滋阴。患者虽较前耳鸣减轻，听力提高，但考虑其年老虚劳，肾本亏虚使耳鸣耳聋缠绵难愈，故宜滋补肾阴、益精填髓且应循序渐进，长期平补。故上方减龟板、熟地、天麻、菊花、生石膏、芦根等竣药，改五味子继续补肾宁心、益气生津，酸枣仁以疏肝敛阴、养心安神。

5 调气开郁 宣肺通窍

案 陈某，女63岁。1993年1月8日初诊。1年前右耳于子夜突然鸣响，伴头昏，鸣响难息。鸣声多样化，虫鸣、风哨等俱有。对外来噪声难以接受，听力日渐下降，接近失聪，舌苔薄，脉平。检查：右鼓膜下陷。方药：麻黄3 g，杏仁10 g，天竺黄6 g，石菖蒲 3 g，防己 6 g，葛根 6 g，路路通 10 g，甘草3 g，苍耳子10 g。1993年2月26日二诊。服药6剂，鸣声稍有减轻，后因事由而辍药，至今未予处理。因之鸣声也又恢复到如初。舌苔薄白腻，边有隐约齿痕，脉平。方药：太子参10 g，白术6 g，茯苓 10 g，山药 10 g，破故纸 10 g，当归 10 g，百合10 g，葛根6 g，甘草3 g。1993年3月13日三诊。服上方后，头脑清爽许多，鸣音由乱嘈狼藉者渐趋于单纯，音调已不太高。近因操劳似乎又有波动。舌薄苔，脉平偏小。方药：党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，破故纸 10 g，山药 10 g，百合 10 g，当归10 g，益母草 10 g，葛根 6 g，黄芪 10 g。

按 “肺之结穴在耳中，名曰笼葱，专主乎听”［8］，耳与肺亦经络相通，且肺开窍于鼻，故鼻与耳相通，肺气不宣，鼻窍不通，则耳失聪敏。自古多有从肺治耳者，如《证治汇补》中言：“肾窍于耳能听声音，肺也，因肺主一身之气，贯于耳故也。凡治耳聋者，必先调气开郁”，故有耳病治肺论也。患者初诊子夜突然鸣响，耳聋，干祖望先生方以三坳汤加防己、苍耳子以宣肺祛邪，《太平圣惠方》曾载苍耳子粥以治耳鸣。加天竺黄以化痰通窍，石菖蒲、路路通以行气通窍，葛根以升阳通窍，且葛根有扩血管作用。干祖望先生曾说：“听力丧失，如井无波，今也投石兴澜”。“冲击疗法”是干祖望先生的独特经验疗法，其喜用升提药以升举清阳，冲击空窍，后借机取治，以益气健脾奠后。二诊遵从常法，以四君子为基础方加山药、破故纸以益气健脾、培本固元，加当归以益气活血，百合清心安神。三诊，患者症状明显改善，守上方加黄芪以增强益气健脾之功。干祖望先生治疗由祛邪改扶正，最终收效。《左传·昭公二十年》中记载：“宽以济猛，猛以济宽，政是以和”［9］。干祖望先生将其应用于中医上，遣方用药随证加减，弛张有度，不拘一格，令人敬服。

干祖望先生并不拘泥于耳为一窍，认为五脏皆通于耳窍，从五脏辨证：脾升清以濡养耳窍、肝调达气血以通耳窍、心寄窍于耳、肾开窍于耳、肺主声令耳闻声。随之治疗以升清阳、疏肝气、泻离、填坎、通肺气，其辨证思维之灵活开阔、选方用药之炉火纯青且能揉医文哲于一体让人尤感佩服。