基于病案的感染后咳嗽中医证素分布与用药规律研究*

潘宝峰，罗春蕾，张伟伟，张天嵩，李秀娟，张 素，骆丽娟，杨克敏，许 敏

上海市静安区中心医院/复旦大学附属华山医院静安分院，上海 200040

感染后咳嗽是亚急性咳嗽最常见的原因，当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3～8周，X线胸片检查无异常，称之为感染后咳嗽，其中以病毒感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽［1］。现代医学在感染后咳嗽的治疗上，主要以对症治疗为主，对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等［1］。周新等［2］采用开放的、前瞻性多中心临床研究报道复方甲氧那明治疗感染后咳嗽有效，但从本病临床患者的就诊情况看，这些治疗方法也只对部分患者有效，仍有许多患者因久咳影响正常的生活与工作，最后求助于中医中药治疗。中医并无感染后咳嗽的概念，但历代诊治咳嗽的经验为辨治本病提供了宝贵的经验，通过查阅文献我们发现中医治疗可以取得良好的效果，多项随机双盲多中心的中医治疗本病，临床研究均提示中医治疗本病的优势［3-5］。本文对感染后咳嗽现代中医文献资料进行回顾性研究，筛选相关病案报道，运用中医证素解析每一个病案，通过中医传承辅助平台软件，初步分析并探讨该病中医证素的分布、组合规律，并对其运用中药的配伍规律作一探索。

1 资料与方法

1.1 文献来源 常规检索中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据、维普资讯、中国国家数字图书馆、超星图书馆等数据库，再配合手工补充检索。检索关键词为“感染后咳嗽”“感冒后咳嗽”“上感后咳嗽”“上呼吸道感染后咳嗽”“外感后咳嗽”等，由2名研究者独立根据纳入和排除标准对文献进行检索筛选，完成后交叉核对，不一致处通过讨论协商解决，对有严重分歧，无法协商解决的，通过第3位研究者与本研究技术指导讨论后决定是否将其纳入。

1.2 纳入及排除标准 纳入文献的研究对象均为感染后咳嗽、感冒后咳嗽、上呼吸道感染后咳嗽、上感后咳嗽或外感后咳嗽等，纳入的文献均有明确的中医证候描述以及中药复方药物组成描述，纳入的文献类型包括临床试验、医案、辨证施护、专家经验介绍、理论叙述、综述等。对于综述性文献，参考其文献，如果综述中论述没有原始文献，按照综述的描述进行统计。重复发表的论文或重复引用的文献内容仅取1篇，对于临床观察或研究的报道，纳入的病例中合并有其他严重疾病，影响辨证分型者予以排除。文献中缺少中医证候描述或者缺少中药复方药物组成描述者予以排除。

1.3 文献信息的提取 用Excel建立数据库，由2名研究者对文献独立进行数据录入，数据内容包括：一般信息，如文献发表时间、著者、文献类型、是否包含医案、是否有明确的中医证候描述等；证候信息，对文献证候描述中，主诉症或症重的证候，予以标注“+”表示，对症轻的证候，予以标注“-”表示；中药处方用药信息。信息提取完成后交叉核对，修改数据库，不一致处通过讨论协商解决，对有严重分歧无法协商解决的研究，通过第三位研究者与本研究顾问讨论后作出决定。

1.4 文献数据的清洗

1.4.1 证候数据处理 根据朱文锋《证素辨证学》“证候辨证素量表”中的证候描述，转换并统一证候名称，便于计量权值的计算，如将“痰少白黏痰”统一为“痰色白”“痰少质稠”，将“咽痒咽痛”统一为“喉痒”“咽痛”等。在新得到的证候数据库中，根据朱文锋《证素辨证学》“证候辨证素量表”的简化计量权值［6］88-90，分别对各个证候权值进行计算。主诉症或症重，按权值×1.5计量；症中等，按按权值×1计量；症轻，按权值×0.7计量。计算每个病例的证素权值，按总权值合计数判定证素。总权值＜14，该证素的诊断不能成立，总权值＞14，该证素的诊断不能成立。

1.4.2 中药药名规范 将中药名称规范化，参考《中药药典》上的名称，将不同产地、不同炮制方法、不同药用部位的中药进行名称统一。例如将“全瓜蒌”“瓜蒌子”“瓜蒌皮”“瓜蒌”统一为“瓜蒌”，将“南沙参”“北沙参”“沙参”统一为“沙参”，将“贝母”“浙贝”“川贝”统一为“贝母”，将“云苓”统一为“茯苓”。

1.5 数据分析方法 排除无任一证素诊断的病案，将有证素诊断结果病案的证素判定结果录入中医传承辅助平台(版本2.5)“临床采集”模块，通过“中医症状”项目添加、选择相应的证素信息，通过“处方”项目添加或选择相应的中草药，运用“数据分析”模块中“医案分析”功能，进行证素规律分析，运用“数据分析”模块中“方剂分析”功能，进行处方用药规律分析。

2 结果

初期检索出相关文献568篇，根据文献纳入和排除标准筛选文献，共计纳入文献104篇。

2.1 证素的分布 104篇文献中，102篇文献均有至少1个证素诊断成立，剔除2篇无证素诊断成立文的文献后，最终纳入文献数量102篇。证素总计326条，证素类型共涉及25种，排名前5位的证素类型分别是肺、表、痰、阴虚、热。见表1。

表1 证素的频率分布

2.2 证素的关联规则分析 应用中医传承辅助平台“数据分析”模块中“医案分析”的关联规则挖掘方法，将支持度设置为10，即证素组合在所选病案中出现的频次，置信度设置为0.7，即当A证素出现，B证素出现的概率。得到常见的证素组合25个，见表2，得到证素组合关联规则23个，见表3。证素之间关联的“网络化展示”见图1。

2.3 处方药物的分布 在有证素组合的102篇文献中，处方中药物总计159种，其中用药频率超过10次的见表4。

表3 证素的组合关联规则

图1 证素组合图示

表4 药物的频率分布

2.4 处方药物的关联规则分析 应用中医传承辅助平台“数据分析”模块中“方剂分析”的关联规则挖掘方法，将支持度设置为25，即药物组合在所选病案中出现的频次，置信度设置为0.8。得到常见的处方药物组合28个，见表5，得到处方药物组合关联规则17个，见表6。处方药物之间关联的“网络化展示”见图2。

表5 处方药物的组合分布频率

表6 处方药物的组合关联规则

图2 处方药物组合图示

2.5 基于复杂系统熵聚类的药物核心组合及新处方分析 应用中医传承辅助平台“数据分析”模块中“方剂分析”的新方分析功能，设置相关度为9，惩罚度为2，进行聚类分析，演化出3-4味药核心组合10个，见表7，应用系统中“提取组合”功能，演化出新方组合5个，见表8。

表7 基于复杂系统熵聚类的药物核心组合

表8 基于复杂系统熵聚类的新处方组合

3 讨论

中医传承辅助平台由中国中医科学院中药研究所与中国科学院自动化研究所联合开发，该软件将一般统计法、文本挖掘、关联规则、复杂系统熵方法等挖掘分析方法加以集成，为名老中医经验总结、医案整理和分析、疾病用药防治规律分析、中药应用规律、新药研发及处方筛选等方面提供了便利有效的工具［7］。

证素是指通过对证候的辨识而确定的病理本质，揭示了辨证的规律、实质与特点［6］76-77。中医传承辅助平台软件并未提供证素管理与分析模块，故本研究借用“中医症状”项目添加、选择相应的证素信息，完成相关分析工作。从证素的分布频率和组合关联分析看，证素“肺”出现在了所有的病案中，正如《景岳全书·咳嗽》所云：“咳证虽多，无非肺病”。“胃、心、肾、脾、肝”等脏腑也出现在了证素分布中，体现了《素问·咳论篇》所说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的思想。另外“外风、寒、燥、热、湿”等证素均与六淫外邪相关，这与《河间六书·咳嗽论》：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳嗽”的认识吻合。从频率排前及组合关联度较高的“表、痰、阴虚、热、燥”等证素看出，感染后咳嗽同样与外感、内伤均有相关，且存在外感、内伤同时致病的情况。从这些证素的分布看体现了感染后咳嗽中医辨证的复杂性。

从处方用药频次和组合关联上分析，临床医家在治疗感染后咳嗽上常用化痰、止咳、平喘、解表、清热、利水、养阴类药物，从核心药物和新方组合挖掘的结果分析，以健脾化湿养阴为主的陈皮、半夏、地骨皮、茯苓组合，以疏风清热为主的连翘、黄芩、金银花、柴胡、白前组合，以温阳活血通络为主的全蝎、当归、肉桂、穿山甲组合，以理气化痰为主的薏苡仁、甘草、海蛤壳、枳壳组合，以清肺降气为主的桑叶、枇杷叶、杏仁、五味子组合，与频率排前以及组合关联度较高的证素较为一致，充分体现了外感咳嗽与内伤咳嗽同治的思想，这为临床对感染后咳嗽中医的治疗与研究提供了有益的线索。基于文献庞大数据库的研究，不仅能避免地域性、时间性对本病发病的差异影响，还能减少不同医生的主观因素，对本病的认知、辨证、治疗上产生积极的影响。